一网打尽:常用胰岛素治疗方案

2016-09-26 08:45 来源:丁香园 作者:王建华
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迄今为止,胰岛素仍是控制血糖不可替代的最佳武器。1 型糖尿病在诊断伊始,即应接受胰岛素治疗。此外,许多不适合用口服降糖药(如肝肾功能不全的患者)、出现口服降糖药失效或晚期胰岛功能衰竭的 2 型糖尿病患者也需要接受胰岛素治疗。

生理性胰岛素分泌模式

我们知道,胰岛素是人体自身胰岛β细胞分泌的一种降糖激素。人的生理性胰岛素分泌可分为两个部分,即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。前者是小剂量、连续性分泌,其作用是维持基础血糖(包括空腹及餐前血糖)正常;后者是由进餐诱发的、短时间大剂量分泌,其作用是控制餐后血糖。

最合理的胰岛素治疗方案应该尽可能地模拟生理性胰岛素分泌。在临床治疗中,通常是用中、长效胰岛素(实际上是「长效人胰岛素类似物」)补充「基础胰岛素」的不足;用短效胰岛素(或超短效人胰岛素类似物)补充「餐时胰岛素」之不足。根据空腹血糖水平来调节「基础胰岛素」的用量;根据三餐后 2 小时血糖水平,来调节「餐时胰岛素」的剂量,有时为了避免低血糖的发生,还要将下一餐前的血糖值一并考虑在内。

胰岛素治疗方案的评价

胰岛素治疗的目的是补充或替代糖尿病患者体内胰岛素的不足,从而使患者的血糖维持正常。其治疗方案分为两大类:即「补充治疗」方案和「替代治疗」方案,分别介绍如下:

1. 「补充治疗」方案

又称「联合治疗」方案,是指在口服降糖药的基础上,联合应用胰岛素。该方案适用于那些已出现胰岛素分泌不足,但尚存部分胰岛功能的 2 型糖尿病患者。这种方案又可细分为以下几种:

方案 1: 白天口服降糖药 + 睡前注射中效胰岛素(NPH)

点评:晚上睡前注射中效胰岛素,药效高峰出现在注射后 6~10 小时,因此,可以有效地对抗「黎明现象」,使整个夜间尤其是清晨空腹血糖得到有效控制,并使白天口服降糖药的作用得到加强,从而保证全天血糖的良好控制。其缺点是中效胰岛素作用维持时间不足以覆盖全天 24 小时,可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

方案 2: 白天口服降糖药 + 睡前注射长效人胰岛素类似物

点评:由于长效胰岛素类似物(如地特胰岛素或甘精胰岛素)的药效可维持 24 小时,因此,只需每日定时注射一次,便可满足全天的基础胰岛素需求,而且由于其作用平稳、无药物吸收峰值,因此不容易发生低血糖。这也是目前最理想的「补充治疗」方案。

2. 「替代治疗」方案

又称「胰岛素强化治疗」方案,是指停用一切胰岛素促泌剂,主要依靠胰岛素来控制全天血糖。该方案主要适用于 1 型糖尿病患者以及胰岛功能完全衰竭的晚期 2 型糖尿病患者。近年来,国内外许多学者主张对初诊的早期 2 型糖尿病患者实施短期胰岛素强化治疗,目的是保护胰岛 β 细胞,改善和修复胰岛功能。

接受胰岛素替代治疗后,如果患者每日胰岛素剂量需求量较大(如存在「胰岛素抵抗」,IR)或血糖波动较明显,也可与促泌剂以外的其他口服降糖药(如胰岛素增敏剂、双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂等)联用。

临床常用的替代治疗方案有如下几种:

方案 1: 早、晚餐前注射预混胰岛素(或预混人胰岛素类似物)

点评:该方案只需每日早、晚餐前两次注射,避免了一日多次注射胰岛素给患者带来的不便,故患者治疗依从性较好。其缺点是:①在预混胰岛素中,短效胰岛素与中效胰岛素的比例恒定,有时对血糖控制会出现「顾此失彼」的情况。例如,有的病人早晨注射预混胰岛素后,早餐后 2 小时血糖控制良好,但午餐前有时会出现低血糖;而将胰岛素减量后,午餐前低血糖纠正了,早餐后 2 小时血糖可能又偏高了。遇到这种情况,临床可以通过加餐来解决。②该方案往往对午餐后血糖往往控制不太理想,需要在午餐前加用口服降糖药(如诺和龙、拜糖平);③该方案对某些患者的空腹血糖控制有时也不理想,如果加大剂量,还容易导致夜间低血糖。

注:与预混胰岛素(如诺和灵 30R)相比,预混人胰岛素类似物(如诺和锐 30),起效更快、峰值更高,可更好地控制餐后血糖;速效部分作用维持时间短,与中效部分叠加更少,低血糖发生率更低。

方案 2: 三餐前注射短效胰岛素(或超短效人胰岛素类似物)+睡前注射中效胰岛素(NPH)

点评:这种「三短一中」的方案比前面每日两次注射预混胰岛素的方案更接近于生理状态下的胰岛素分泌,无论是对空腹还是餐后血糖的控制都要优于前者。其缺点是:对胰岛功能完全衰竭的糖尿病患者而言,睡前注射 NPH 不能覆盖 24 小时,晚餐前血液中的外源性胰岛素水平较低,血糖可能升高。

方案 3: 三餐前注射短效胰岛素(或超短效人胰岛素类似物)+每天一次注射长效人胰岛素类似物

点评:该方案最贴近生理性胰岛素分泌模式,无论是从疗效还是安全性上均优于前两种「替代治疗方案」,尤其是「三餐前注射超短效人胰岛素类似物+每天一次注射长效人胰岛素类似物」的治疗方案,是目前仅次于胰岛素泵的最佳强化治疗方案。

方案 4: 三餐前注射预混胰岛素类似物(如诺和锐 30)

点评:在前面介绍的几种强化治疗方案中,方案 1 的优点是:只使用一种规格的胰岛素,每日只需注射两次,比较方便;缺点是不能完全模仿生理性胰岛素分泌,午餐后血糖控制欠佳。方案 2 和方案 3 的优点是:能够较好地模仿生理性胰岛素分泌,可将全天候血糖控制良好;缺点是病人要打长效和短效两种规格的胰岛素,要备两支笔,每天需要注射四次,比较麻烦。而方案 4 采取每日三餐前注射预混胰岛素类似物(如诺和锐 30)的治疗方案,能比较好地模拟生理性胰岛素分泌,解决了方案 1 对午餐后血糖控制欠佳的问题,而且注射次数比方案 2 和方案 3 少,病人使用的是一种规格的胰岛素,只需备一只笔。可以说,诺和锐 30 三餐前注射的强化治疗方案集合了前面三种强化治疗方案的优点,具有降糖效果好、简便安全、患者依从性高等优点。

方案 5: 胰岛素泵治疗(即持续皮下胰岛素输注,CSII)

点评:是当今胰岛素治疗最有效、最安全的手段,尤其适用于血糖波动较大的「脆性糖尿病」患者。其缺点是价格及费用较高。

总之,上面每种治疗方案均有其优点和局限性,具体选择哪种治疗方案,要因人而异,全面考虑每个患者的具体情况,如糖尿病类型、胰岛功能受损的程度、年龄大小、治疗依从性、并发症或合并症等等,决不能不加分析就随便应用于患者。此外,当患者应用一种方案以后,所使用的胰岛素剂量比较大但效果不佳时,应分析其原因,及时更改治疗方案,以取得最佳的治疗效果。

编辑: 汪宇慧

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