急诊实用手册:酒精中毒诊治指南共识

2016-09-14 11:15 来源:丁香园 作者:菜菜
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急性酒精中毒已成为急诊科最常见的中毒之一,无论国内还是国外,发病均呈上升趋势。虽然没有数据统计,但是奋斗在临床一线的急诊医生们应该都深有体会,每次值班都能遇到那么几个「喝高」了的患者,对于这类人群,虽然直接病死率不高,但考虑其庞大群体,并成为多种急症的诱发因素,故还是应予以重视。

我国急性酒精中毒的诊治也无统一规范,并 缺乏相关多中心、随机对照研究资料。 急诊医师多根据自身或上级的临床经验进行诊治,于是不断出现治疗措施应用矛盾的报道,本文根据中华医学会急诊医学分会的《急性酒精中毒诊治专家共识》进行总结,旨在为大家提供最实用最权威的诊治流程。

定义

急性酒精中毒(acute alcohol intoxication)是指由于短时间摄人大量酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态,多表现行为和意识异常,严重者损伤脏器功能,导致呼吸循环衰竭,进而危及生命,也称为急性乙醇中毒(acute ethanol intoxication)。

诊断

具备以下两个条件者,可诊断为急性酒精中毒。

1.  明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。

2. 呼出气体或呕吐物有酒精气味并有以下之一者:

(1)表现易激惹、多语或沉默、语无伦次,情绪不稳,行为粗鲁或攻击行为,恶心、呕吐等;

(2)感觉迟钝、肌肉运动不协调,躁动,步态不稳,明显共济失调,眼球震颤,复视;

(3)出现较深的意识障碍如昏睡、浅昏迷、深昏迷,神经反射减弱、颜面苍白、皮肤湿冷、体温降低、血压升高或降低,呼吸节律或频率异常、心搏加快或减慢,二便失禁等。

在 1 的基础上血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度多 11 mmol/L(50 mg/dL)。

临床分级

轻度(单纯性醉酒):仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现,如语无伦次但不具备攻击行为,能行走,但有轻度运动不协调,嗜睡能被唤醒,简单对答基本正确,神经反射正常存在。

中度:具备下列之一者为中度酒精中毒。

(1)处于昏睡或昏迷状态或 Glasgow 昏迷评分大于 5 分小于等于 8 分;

(2)具有经语言或心理疏导不能缓解的躁狂或攻击行为;

(3)意识不清伴神经反射减弱的严重共济失调状态;

(4)具有错幻觉或惊厥发作;

(5)血液生化检测有以下代谢紊乱的表现之一者如酸中毒、低血钾、低血糖;

(6)在轻度中毒基础上并发脏器功能明显受损表现如与酒精中毒有关的心律失常(频发早搏、心房纤颤或房扑等),心肌损伤表现(ST-T 异常、心肌酶学 2 倍以上升高)或上消化道出血、胰腺炎等。

重度:具备下列之一者为重度酒精中毒。

(1)处于昏迷状态 Glasgow 评分等于小于 5 分;

(2)出现微循环灌注不足表现,如脸色苍白,皮肤湿冷,口唇微紫,心率加快,脉搏细弱或不能触及,血压代偿性升高或下降(低于 90/60 mmHg 或收缩压较基础血压下降 30 mmHg 以上,1 mmHg = 0.133kPa),昏迷伴有失代偿期临床表现的休克时也称为极重度。

(3)出现代谢紊乱的严重表现如酸中毒(pH ≤ 7.2)、低血钾(血清钾 ≤ 2.5 mmol/L)、低血糖(血糖 ≤ 2.5 mmol/L)之一者;

(4)出现重要脏器如心、肝、肾、肺等急性功能不全表现。

中毒程度分级以临床表现为主,血中乙醇浓度可供参考,血中乙醇浓度不同种族、不同个体耐受性差异较大,有时与临床表现并不完全一致。

乙醇成人致死剂量在 250~500 g,小儿的耐受性较低,致死量婴儿 6~10 g,儿童约 25 g。酒精的吸收率和清除率有个体差异并取决于很多因素,如:年龄、性别、体质量、体质、营养状况、吸烟、饮食、胃中现存食物、胃动力、是否存在腹水、肝硬化、以及长期酗酒等。

血液中酒精清除率的个体差异性很大,慢性饮酒者的酒精清除率高达 7.7 mmol/h〔36 mg/(dL·h)〕,但一般的急诊患者其酒精清除率仅约 4.3 mmol/h〔20 mg/(dL·h)〕。

急诊科首诊时通常轻度中毒血中乙醇浓度在 16~33 mmol/L(75~150 mg/dL),重度中毒多在 43 mmol/L(200 mg/dL) 以上。由于个体差异,少数患者呈现病理性醉酒,指摄入一定量酒后,产生严重的精神病理学异常表现。

多发生在无习惯性饮酒的人,表现为少量饮酒后焦虑不安,出现暴怒状态,引起偏执狂或攻击行为,常受幻觉和妄想的支配,与当时的环境及客观现实极不协调,一般几个小时内终止,常以深睡而结束,发作后对经过全部遗忘,归入中度中毒。

诊断注意事项

(1)诊断原则与鉴别诊断

急性酒精中毒是一个排他性诊断。在诊断患者酒精中毒以前,应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精-药物过量等情况。在确诊后应考虑到有隐蔽性头部创伤及伴随代谢紊乱的可能性。医生可以通过从随行家属处获得充分的病史,反复查体以及辅助检查确诊。

(2)复合中毒

酒精中毒后患者情绪失控再次服用其他药物和毒物表现复合中毒并不罕见,乙醇加重镇静催眠类药物和有机磷农药毒性,减轻甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性,饮酒后对百草枯的毒性有待探讨。

(3)诱发病损或并发症

急性酒精中毒后外伤常见,由于患者及陪同人员不能明确叙述病史容易漏诊,急性酒精中毒能使已有的基础疾病恶化如诱发急性冠脉综合征、出血或缺血性脑卒中等,并发贲门黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、横纹肌溶解综合征等,也可并发消化道穿孔。尽可能获得详实的病史,系统、细致的査体和必要的辅助检查有利于减少漏诊、误诊。

(4)类双硫醒反应

患者在应用某些药物过程中饮酒或饮酒后应用某些药物出现类似服用戒酒药双硫醒(Disulfiram,又名双硫仑、戒酒硫)后饮酒的反应,多在饮酒后 0.5 h 内发病,主要表现为面部潮红、头痛、胸闷、气短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、恶心、呕吐、视物模糊、严重者血压下降及呼吸困难,可出现意识丧失及惊厥,极个别引起死亡。

可能与醛脱氢酶受抑,体内乙醛浓度升高,导致血管扩张有关。类双硫醒反应临床表现个体差异较大,不医疗处理,症状一般持续 2~6 h。因类双硫醒反应与多种疾病特点相似,故易造成误诊,应注意鉴别诊断。

治疗

(1)单纯急性轻度酒精中毒不需治疗,居家观察,有肥胖通气不良等基础疾病要嘱其保暖、侧卧位防止呕吐误吸等并发症,类双硫醒反应严重者宜早期对症处理。

(2)消化道内酒精的促排措施

由于酒精吸收迅速,催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。洗胃应评估病情,权衡利弊,建议仅限于以下情况之一者:①饮酒后 2 h 内无呕吐,评估病情可能恶化的昏迷患者;②同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒;③已留置胃管特别是昏迷伴休克患者,胃管可试用于人工洗胃。

洗胃液一般用 1% 碳酸氢钠液或温开水,洗胃液不可过多,每次人量不超 200 mL,总量多为 2000~4000 mL,胃内容物吸出干净即可,洗胃时注意气道保护,防止呕吐误吸。

(4)药物治疗

①促酒精代谢药物   美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂,并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶(ADH) 活性下降;加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄,属于促酒精代谢药。

美他多辛能对抗急性乙醇中毒引起的 ATP 下降和细胞内还原型谷胱甘肽(GSH) 水平降低,维持体内抗氧化系统的平衡,起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化应激反应的作用,改善饮酒导致的肝功能损害及改善因酒精中毒而引起的心理行为异常,可以试用于中、重度中毒特别伴有攻击行为,情绪异常的患者。

每次 0.9 g,静脉滴注给药,哺乳期、支气管哮喘患者禁用,尚无儿童应用的可靠资料。适当补液及补充维生素 Bl、B6、C 有利于酒精氧化代谢。

②促醒药物纳洛酮能特异性拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应,国外有研究赓疑其在急性酒精中毒的疗效,但共识组专家认为,纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制,缩短昏迷时间,疗效不同可能与种族差异、用量有关。

建议中度中毒首剂用 0.4~0.8 mg 加生理盐水 10~20 mL,静脉推注;必要时加量重复;重度中毒时则首剂用 0.8~1.2 mg 加生理盐水 20 mL,静脉推注,用药后 30 min 神志未恢复可重复 1 次,或 2 mg 加人 5% 葡萄糖或生理盐水 500 mL 内,以 0.4 mg/h 速度静脉滴注或微量泵注人,直至神志清醒为止。

盐酸纳美芬(Nalmefene) 为具有高度选择性和特异性的长效阿片受体拮抗剂,理论上有更好疗效,已有应用于急性酒精中毒的报道,但尚需更多临床研究评估其在急性酒精中毒的疗效和使用方法。

③镇静剂应用急性酒精中毒应慎重使用镇静剂,烦躁不安或过度兴奋特别有攻击行为可用地西泮,肌注比静脉注射安全,注意观察呼吸和血压;躁狂者首选第一代抗精神病药物如氟哌啶醇,第二代如奥氮平等也应是可行选择,口服比静脉应用更安全。避免用氯丙嗪、吗啡、苯巴比妥类镇静剂。

④胃黏膜保护剂胃黏膜 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可常规应用于重度中毒特别是消化道症状明显的患者,质子泵抑制剂可能有更好的胃黏膜保护效果。

(4)血液净化疗法与指征:

酒精易溶于水,也具有亲脂性,血液灌流对体内乙醇的清除作用存在争议,血液透析可以直接将乙醇和乙醇代谢产物迅速从血中清除,需要时建议将血液透析作为首选,持续床旁血滤(CRRT)也是可行的选择,但费用昂贵。病情危重或经常规治疗病情恶化并具备下列之一者可行血液净化治疗。

①血乙醇含量超过 87 mmol/L(400m^dL);②呼吸循环严重抑制的深昏迷;③酸中毒(pH 在 7. 2)s伴休克表现;④重度中毒出现急性肾功能不全;⑤复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命,根据毒物特点酌情选择血液净化方式。

(5)抗生素应用:

单纯急性酒精中毒无应用抗生素的指征,除非有明确合并感染的证据,如呕吐误吸导致肺部感染。应用抗生素时注意可诱发类双硫醒反应,其中以 P-内酰胺类中头孢菌素多见,又以头孢哌酮最常见,其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等,用药期间宜留院观察。s

(6)对症与支持治疗

对昏睡及昏迷患者应评估其气道和通气功能,必要时气管插管。要做好患者的安全防护,躁动或激越行为者必要时给予适当的保护性约束,注意保暖,意识不清者侧卧体位,防止受凉和中暑,使用床栏,防止意外发生。维持水、电解质、酸碱平衡,纠正低血糖,脑水肿者给予脱水剂,中药醒脑静等可以应用。

急性酒精中毒急诊处置注意事项

在急性酒精中毒的诊治中,既要避免对病情评估不足延误诊治,也要避免过度医疗,浪费资源。三级医院应有特殊要求的醒酒观察室,以满足日益增多的急性酒精中毒病例的临床需要。

(1)留院观察指征:留院观察或住院治疗适用于中、重度中毒患者。

(2)辅助检查的合理应用:中、重度中毒应常规行血电解质、葡萄糖浓度检查,有条件者可行血气分析、血液或呼出气体乙醇浓度测定,有基础疾病或出现并发症者应针对性进行检査。

一般以下情况应行头颅 CT 检查:①有头部外伤史但不能详述具体情节的昏迷患者;②饮酒后出现神经定位体征者;③饮酒量或酒精浓度与意识障碍不相符者;④经纳洛酮促醒等常规治疗 2 h 意识状态无好转反而恶化者。

急性酒精中毒意识不清或不能准确叙述病史者应常规查心电图,特别是既往有心脏病史或高危因素者,必要时复查。

(3)院前急救注意事项:院前急救应关注急性酒精的发病规律,研究对策。①在接急性酒精中毒求救电话时,询问患者神志是否清醒、是否伴有呕吐;②如果发生呕吐,应指导在场人员改变患者体位,使头偏向一侧,淸除口腔内容物,避免窒息;③如果神志不清,发生心搏呼吸骤停,则应指导患者家属及现场目击者保持患者呼吸道通畅,进行心肺复苏。

现场救治和转运应严密观察生命体征,将呼吸道通畅作为重点,维持呼吸循环功能,酒后交通事故者尽可能详细了解受伤史。酒精滥用者对院前急救资源的占用应引起社会重视。

(4)宣教:鉴于以酒精滥用的日益增多和急诊干预的效果,急诊科医护人员应将酒精的危害和戒酒宣教作为工作的一部分。根据患者不同的心理情况及时与患者及陪护人员进行思想交流,开展健康教育,在患者清醒及情绪稳定后向其及家属宣传酒精中毒的危害。医护人员接诊时要自我保护,注重安全。

急性酒精中毒的预后

不同酒类对人体损伤有所区别,急性酒精中毒如经治疗能生存超过 24 h 多能恢复,若有心、肺、肝、肾病变者,昏迷长达 10 h 以上,或血中乙醇浓度大于 87 mmol/L(400 mg/dL)者,预后较差,并发重症胰腺炎、横纹肌溶解后病程迁延。

造成死亡的主要原因如下。①酒后外伤,特别是颅内出血是医院内死亡的常见原因;②急性酒精中毒诱发脑卒中、心肌梗死也是常见致死、致残原因;③中毒后呕吐窒息并不罕见,如不能及时行气管插管等通畅呼吸道,可很快死亡。

编辑: 刘登

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