掌握三大知识点,带状疱疹用药分分钟搞定

2017-06-30 15:40 来源:丁香园 作者:同心
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带状疱疹(Herpes Zoster)是水痘-带状疱疹病毒感染周围神经所致的一种皮肤病,临床上以红斑基础上簇集性水疱伴疼痛为特征,皮损沿某一神经节段呈带状分布,通常局限于身体一侧,不越过中线。

根据机体免疫状态不同,带状疱疹的临床表现变异较大,患者可无症状、有轻度瘙痒/疼痛、或出现剧烈疼痛,可无皮疹、有少量水疱、或出现坏疽、播散性损害(见图 1),可短时间痊愈,也可出现后遗神经痛。

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图 1 免疫抑制患者的广泛性损害

特殊部位的带状疱疹还可引起相应的部位特异性损害,如病变侵犯三叉神经鼻睫支时可致眼带状疱疹,表现为结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎,严重病例可失明,眼带状疱疹常先出现鼻尖水疱,称为 Hutchinson 征(见图 2)。侵犯面神经和听神经时可引起面瘫、耳聋和外耳道疱疹,称为 Ramsey-Hunt 综合征。腰骶部带状疱疹还可并发排尿困难或尿潴留。

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图 2 眼带状疱疹患者的鼻尖水疱

带状疱疹的治疗原则为抗病毒、止痛、预防继发性感染和降低后遗神经痛风险,具体如下:

1. 抗病毒药:

(1)常用核苷类抗病毒药,如阿昔洛韦、伐昔洛韦(在体内代谢为阿昔洛韦)、泛昔洛韦。

阿昔洛 0.4~0.8 g,口服,5 次/d,或 5~10 mg/kg 静滴,每 8 小时一次。

伐昔洛韦片 0.3 g  2次/d(国外建议剂量为:1 g 3次/d )

泛昔洛韦片 0.25 mg,口服,3 次/天

需注意,阿昔洛韦主要以原形经肾脏排泄,尿液溶解度很低,静脉输注过快或过量时可在肾小管内形成结晶而引起急性肾损害,建议治疗前检查肾功能,肾损害患者应调整剂量。

(2)存在下列情形的患者应尽早使用抗病毒药(起病后 72 小时内),严重者静脉用药:

年龄 ≥ 50 岁
损害位于头颈部

伴有中-重度疼痛、出血或坏死性损害、

受累范围超过 1 个神经节段、累及粘膜、

出现异常水疱/卫星灶

存在免疫抑制
皮肤高度易感如特应性皮炎
接受水杨酸或糖皮质激素长期治疗的儿童或青少年


(3)肾损害患者可改用溴夫定,对阿昔洛韦耐药者可使用膦甲酸钠。

(4)外用抗病毒药,如阿昔洛韦软膏、喷昔洛韦乳膏可加快皮损愈合,但尚无充分的疗效证据。在眼带状疱疹,尤其是病毒性角膜炎时建议外用阿昔洛韦滴眼液,每日 5 次。

2. 止痛药:

(1)系统用药:①非甾体类抗炎药(NSAID),如布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚,疗效有限,主要不良反应为胃肠道症状,对乙酰氨基酚过量有肝损伤风险;②抗惊厥药,如加巴喷丁、普瑞巴林和卡马西平可降低中枢神经系统高反应性,对神经性疼痛有效,但应注意药物过敏风险;③阿片类制剂,如曲马多、吗啡。

(2)药物选择应遵循 WHO 推荐的镇痛药阶梯用药原则:轻度疼痛者可使用 NSAID 或其他非阿片类药物;中度疼痛可联用非阿片类药物与弱效阿片类镇痛药;重度疼痛者可能需要非阿片类药物联合强效阿片类药物。

(3)外用药,如利多卡因贴剂、辣椒碱软膏,但尚无高质量研究证据支持外用止痛药治疗带状疱疹,专家推荐以系统用药为主。

3. 神经营养药:可使用维生素 B1 或其衍生物呋喃硫胺、维生素 B12 或甲钴胺,在肌注维生素 B12 时应注意有发生过敏反应和高尿酸血症的可能。

4. 糖皮质激素:

与抗病毒药联合使用糖皮质激素可能有助于减轻急性期疼痛,累及面神经或伴有重度疼痛或颅神经麻痹时,糖皮质激素可与静脉输注阿昔洛韦联合使用。尚无充分的证据表明糖皮质激素可预防疱疹后神经痛,早期的研究表明泼尼松龙不能预防疱疹后神经痛。

带状疱疹后疼痛怎么办?这些药物来帮忙

参考文献

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5. Werner RN, Nikkels AF, Marinović B, et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2017, 31(1):20-29.

编辑: 于昉

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