2 型糖尿病胰岛素强化治疗后,6 种序贯方案如何选?

2017-07-19 16:10 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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为了强化糖尿病血糖控制,入院进行短期胰岛素强化治疗,在内分泌科是常态。

胰岛素强化治疗对于胰岛β细胞功能的保护和恢复,已经获得循证依据。强化不能永远持续,问题在于出院后的序贯治疗,能否延续这种获益。

总的来说,在生活方式干预的基础上,胰岛素强化后的序贯治疗方案,包括:

1. 口服降糖药(OADs)治疗

2. 基础胰岛素/每日 1 次预混胰岛素+OADs

3. 每日 2 次预混胰岛素±OADs

4. GLP-1 受体激动剂为主的联合治疗

5. 每天 2 次以上胰岛素注射

6. 仅需生活方式干预

摆在临床医生面前的困惑是,这六大方案,是不是条条大道通罗马?

方案一:单纯 OADs 治疗

适用人群:新诊断或已诊断 2 型糖尿病患者中,年轻、病程短、无严重并发症、胰岛β细胞功能尚好的患者。

药物选择:没有禁忌症的情况下,可以使用以二甲双胍为基础的 OADs 治疗。已诊断者可考虑维持原来的口服降糖药治疗方案。

依据:2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见。

笔者经验参考:上述适用人群在胰岛素强化治疗时血糖迅速达标,胰岛素剂量减量较快,每日胰岛素总量在 20U 以下即可使血糖达标。

方案二:基础胰岛素/每日 1 次预混胰岛素+OADs

适用人群:新诊断或已诊断 2 型糖尿病患者中,病程较短、BMI 高、胰岛β细胞有一定功能、胰岛素强化日总剂量不大(如<50U/d)、强化时餐时胰岛素剂量偏低的患者。

药物选择:考虑避免体重增加及低血糖风险,基础胰岛素以长效胰岛素类似物为优先选择,预混胰岛素依据具体情况选择。

OADs 可选择二甲双胍、磺脲类等。

药物剂量:基础胰岛素剂量=胰岛素强化时基础胰岛素剂量,预混胰岛素起始剂量 0.2U/d•kg,晚餐前注射,根据血糖调整。

依据:2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议、预混胰岛素临床应用专家共识 (2016 年版)。

方案三:每日 2 预混胰岛素±OADs

适用人群:新诊断或已诊断 2 型糖尿病患者中,病程长、胰岛素日总剂量较大、胰岛功能较差的患者。

药物选择:可根据血糖选择预混胰岛素类型,如餐后血糖高,宜选择中预混胰岛素(短效与中效比例 1:1),为避免体重增加及低血糖风险,不宜与胰岛素促泌剂联用。

药物剂量:胰岛素总剂量可较强化时减少 20%~30%,再按 1:1 分配至早晚餐前,根据血糖调整。

依据:2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、预混胰岛素临床应用专家共识 (2016 年版)、《在 2 型糖尿病患者预混胰岛素类似物起始、强化、转换方案的临床指导》(Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating, Intensifying, or Switching Insulin Regimens In Type 2 Diabetes)。

方案四:GLP-1 受体激动剂为主的联合治疗

适用人群:肥胖的已诊断的 2 型糖尿病患者。

药物选择:在国内,利拉鲁肽、艾塞那肽具有与二甲双胍、磺脲类药物联用的适应症,联用其它药物暂无适应症,但临床有时可灵活运用。

依据:2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、基于胰高血糖素样肽 1 降糖药物的临床应用共识。

方案五:每天 2 次以上胰岛素注射

适用人群:新诊断 2 型糖尿病患者中,经短期胰岛素强化,血糖仍未达标者;已诊断患者中,病程较长、血糖水平较高、胰岛功能较差(如空腹 C 肽<0.4nmol/L,刺激后<0.6nmol/L)者。

药物选择:实际上是胰岛素强化治疗的延续,包括①预混胰岛素类似物,每日 3 次注射;②基础胰岛素+餐时胰岛素注射。对于中预混胰岛素类似物每日 3 次治疗患者,如果餐后血糖控制好而空腹血糖>6 mmol/L 时,可考虑将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物(如短效与中效比例 3:7)。

依据:2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、预混胰岛素临床应用专家共识 (2016 年版)。

方案六:仅需生活方式干预

适用人群:新诊断 2 型糖尿病患者治疗 2~3 周,胰岛素剂量减少 50% 以上,结束胰岛素强化治疗次日空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L,体重较重的年轻患者。

注意:此种方案的实施,提示患者进入无药缓解期。停药后需注意定期(1~3 个月)随访监测血糖,使血糖控制维持于 FPG<7 mmol/L,餐后 2 小时血糖(2 hPPG)<10 mmol/L。当血糖再次升高,对空腹血糖>7.0 mmol/L 或 2 hPPG 糖>10.0 mmol/L 的患者重新起始药物治疗。

依据:2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、新诊断 2 型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识。

需要指出的是,许多研究表明,在新诊断 2 型糖尿病的序贯治疗中,方案不同,对血糖控制、胰岛功能的保护略有差异,但总体疗效相当,还真是条条大道通罗马,只是具体实施时需注重个体化。也期待更多循证依据问世,更好地指导临床。

参考文献:

1. 李延兵,马建华,母义明,等.2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见. 药品评价,2017;14(9):5-12.

2. 纪立农,陆菊明,朱大龙,等. 成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议. 中国糖尿病杂志.2017;25:2-6.

3. 中华医学会内分泌学分会. 预混胰岛素临床应用专家共识(2016 年版). 药品评价.2016;13(9):5-11.

4. Wu T, Betty B, Downie M, et al. Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating, Intensifying, or Switching Insulin Regimens In Type 2 Diabetes. Diabetes Ther, 2015;6(3): 273-287.

5. 中华医学会糖尿病学分会. 基于胰高血糖素样肽 1 降糖药物的临床应用共识. 中华糖尿病杂志.2014;6(1):14-60.

6. 中华医学会糖尿病学分会. 新诊断 2 型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识. 中华医学杂志.2013;93(20):1524-1526.

7. 鞠海兵. 新诊断 2 型糖尿病患者胰岛素强化治疗后的药物选择. 药品评价.2015;12(19):26-28.

编辑: 董玥廷

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