1 型糖尿病患者由于自身胰岛功能衰竭，胰岛素是其治疗的不二之选，患者自始至终均需接受胰岛素治疗。
2 型糖尿病的主要问题是胰岛素抵抗及胰岛功能相对不足，患者在治疗上可有多种选择，既可以首选口服降糖药，也可以首选胰岛素。
在用药顺序上，人们大多习惯于首选口服降糖药，只有当口服降糖药效果不佳时，才考虑加用胰岛素。然而，在有些情况下，2 型糖尿病人宜先用胰岛素治疗，以后再改用口服降糖药。这些情况主要见于：
1. 血糖较高的初发患者
对血糖较高（空腹血糖＞11 mmol/L，糖化血红蛋白＞9 mmol/L）的初发 2 型糖尿病患者采取短期（2～4 周）胰岛素强化治疗。
不但可以迅速有效地控制血糖，而且可以解除「高血糖毒性」，使患者胰岛功能得到明显恢复，最后可以停用胰岛素，改用口服降糖药控制血糖，甚至可以一段时间内连口服降糖药都「摆脱掉」，单纯通过饮食控制和运动治疗等生活方式干预即可。
2. 糖尿病孕妇
尽管口服降糖药物可以控制糖尿病孕妇的高血糖，但其对胎儿发育是否有影响目前还缺乏充分的临床证据。
而胰岛素则不同，它是机体自身分泌的生理激素，其安全性完全有保障。因此，当糖尿病孕妇单纯靠饮食和运动不能使血糖控制良好时，就必须使用胰岛素来控制血糖，以保证母婴安全。分娩及哺乳期结束以后，可以酌情该用口服降糖药治疗。
3. 围手术期
外伤、手术等「应激反应」可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺等升糖激素分泌增加，导致血糖显著升高。
为了迅速有效地控制血糖，避免术后感染，加速手术切口愈合，围手术期往往需要采用胰岛素治疗。通常在手术切口愈合后，可以考虑停用胰岛素，改用口服降糖药治疗。
4. 合并严重感染
严重感染也属于「应激反应」，同样可以引起升糖激素分泌增加及血糖升高，使原本比较平稳的血糖变得难以控制，此时靠口服降糖药就显得勉为其难，而需要用胰岛素来控制血糖。
当病人感染得到彻底控制以后，可以考虑停用胰岛素，改用口服降糖药治疗。
5. 出现酮症酸中毒
酮症酸中毒患者往往胰岛功能较差，口服降糖药不仅临床效果欠佳，还可能加重酮症酸中毒或引起乳酸性酸中毒，因此，必须采用胰岛素治疗。
只有当酮症酸中毒纠正、感染等诱因消除以后，部分病人可以考虑用口服降糖药治疗。
6. 有肝肾疾患
我们知道，口服降糖药物大多要经过肝脏和肾脏代谢，才能被排出体外。如果患者肝肾功能不好，吃进去的药物不能被及时排出体外，就会在体内持续积累，诱发低血糖等严重的副作用。
肝肾功能不好的 2 型糖尿病患者宜首选胰岛素治疗。经过治疗，肝肾功能恢复以后，可以改用口服降糖药治疗。
7. 明显消瘦
胰岛素是不仅可以降糖，还可以促进蛋白质的合成，因此，对于明显消瘦的 2 型糖尿病患者，可以首选胰岛素治疗，有利于改善病人的营养状态，使病人恢复正常体重。
当然，不是所有用上胰岛素治疗的 2 型糖尿病人都可以改用口服降糖药，例如，糖尿病病史较长、胰岛功能近乎衰竭或有严重肝肾功能衰竭的 2 型糖尿病患者往往需要终身注射胰岛素。
本文作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华
