葡萄糖酸钙注射液,4 大疑问逐个击破

2018-01-06 02:05 来源:丁香园 作者:执着 羟考酮
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站友「dxy_67bc8b」最近接诊了一位重症胰腺炎的患者,电解质化验钙离子 1.75 mmol/L, 同时伴有双下肢和腰部麻木,考虑与低钙血症有关,就想给患者补点葡萄糖酸钙。出于惯性复制了之前的医嘱——10% 葡萄糖酸钙注射液 10 mL +10% GS 100 mL ivgtt 。第二天,上级医师看医嘱的时候告知:葡萄糖酸钙不能静滴,怕漏液刺激皮肤及血管,引起皮肤坏死。

葡萄糖酸钙注射液(10 mL:1 g)是临床常用药,每年使用量约为两亿支。适应证包括:治疗钙缺乏症、急性血钙过低,甲状旁腺功能减退症或维生素 D 缺乏所致的低钙血症,过敏性疾病,镁、氟等中毒的解救及心脏复苏时应用等。但是对于葡萄糖酸钙注射液的使用方法,却仍有不少疑惑。

葡萄糖酸钙注射液可以静滴给药吗?

首先,我们来看一下药品说明书和一些比较权威的用药指导是如何规定的:

表 1  葡萄糖酸钙注射液用法
屏幕快照 2017-12-27 下午12.42.43.png

人卫版《急诊内科学(第 2 版)》中也提到:低钙血症患者伴有神经肌肉症状如搐搦等,可立即用 10% 葡萄糖酸钙 10~20 mL 或 10% 氯化钙 5~10 mL 加入 25% 葡萄糖液 20~40 mL 中缓慢静注,每分钟不超过 2 mL。症状缓解后,可按需要静脉滴注葡萄糖酸钙或氯化钙(15 mg/kg),4~6 小时滴完。

综上可知,葡萄糖酸钙注射液是可以通过静脉滴注方式给药的,但多用于慢性疾病或病情稳定之后,在急危患者抢救时仍应首选可迅速起效的静脉注射给药方式。

那么,上级医生所说的「静滴时漏液刺激皮肤及血管,引起皮肤坏死」到底存在不存在?

这一点确实是存在的。葡萄糖酸钙注射液说明书中提到:葡萄糖酸钙漏出血管外,可致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛,并可随后出现脱皮和组织坏死。但是现在病人普遍使用留置针的情况下,发生渗漏的可能性已经极小。

葡萄糖酸钙是否一定要稀释?能否直接静推?

不管是药物说明书,还是《新编药物学》,都提到葡萄糖酸钙注射液需要稀释后缓慢静脉注射。但也有站友提出疑问:在紧急抢救的时候,葡萄糖酸钙注射液可以不稀释直接静推吗?

笔者的观点,不建议直接静脉推注。理由如下:

1. 未经稀释直接静推,对静脉刺激反应大

如上文中提到的,说明书中强调「葡萄糖酸钙漏出血管外,可致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛,并可随后出现脱皮和组织坏死」。有文献也报道了葡萄糖酸钙外渗致皮下组织坏死的案例。下图为葡萄糖酸钙未经稀释致外渗的案例:

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2. 直接静脉推注速度不易把控

据文献报道,注射葡萄糖酸钙会使血钙突然增高,易引起患者心率失常、恶心呕吐等不良反应,甚至可能引起心脏骤停。即使是稀释后给药,不同浓度和不同速度的不良反应也不一样。

尹林华观察了不同速度静脉给予葡萄糖酸钙导致不良反应发生情况,随机将患者分为静推组(10 mL 10% 葡萄糖酸钙溶于等量葡萄糖注射液中稀释,20 min 内推注完毕)与静滴组(10 mL 10% 葡萄糖酸钙溶入 100 mL 葡萄糖注射液中稀释,20~30 gtt/min,时间超过 30 min),结果发现静推组患者的不良反应发生率明显高于静滴组(15.9%vs5.8%)。

3. 过饱和溶液易析出沉淀

目前所用的葡萄糖酸钙注射液 (10 ml:1 g) 所含葡萄糖酸钙的量为 10%,约为原料溶解度的 3 倍,因此药液本身为过饱和溶液,在生产和低温贮存过程中很容易析出物质。近年来,各级药监部门的抽检结果也印证该规格产品的隐患,众多厂家多批次抽检不合格,原因均为「可见异物」。从安全性角度考虑,可以通过稀释降低葡萄糖酸钙的浓度,控制给药速度,避免了析晶现象,从而降低不良反应。

因此,葡萄糖酸钙静脉注射建议稀释后给药,不建议直接静脉推注。

10% 的葡萄糖酸钙注射液一定要用高糖稀释吗?

药品说明书及各用药指导上普遍要求,葡萄糖酸钙注射液静脉注射时,需用 10%~25% 葡萄糖溶液稀释。有站友提出疑问:为什么一定要用 10% 或 25% 的葡萄糖溶液稀释?用 5% 葡萄糖或 NS 稀释可以吗?

邓丽等模拟临床输液实际情况,在室温(25 ℃)下将 10% 葡萄糖酸钙注射液 10 mL(含葡萄糖酸钙 1 g)在 100 mL 10% GS 或 NS 输液袋中混合配伍。结果显示两组配伍输液在 3 h 内均无浑浊、变色、沉淀和气体产生等,pH 保持稳定;3 h 内,葡萄糖酸钙的浓度为理论浓度的 95.9%~100.1%,符合常用输液化学稳定性标准。可见,药物稳定性和相互作用似乎并不是溶媒选择主要原因。

站友「风流浪人」认为:10% 或 25% 葡萄糖的高渗液体,粘滞度较大,推注时阻力大,正好符合缓慢静推的要求。这种说法也得到了大多数站友的认同。

葡萄糖酸钙注射液可静脉微泵给药吗?

葡萄糖酸钙微泵给药,出现情况时常不能及时发现,且微量注射泵的持续推进作用加大药物的渗出量;而采用普通输液器输入,当有外渗肿胀时,输入阻力加大,输液速度会减慢甚至停止,可减少药物外渗。

姚玲玲对 158 例患者的研究结果表明,葡萄糖酸钙稀释后静脉微泵给药的不良反应发生率要显著高于稀释后静脉滴注给药。

不建议采用静脉微量泵注射的方式输注葡萄糖酸钙。必须经微量泵静脉给药时,建议选取中心静脉置管或经 PICC 给药,避免药物外渗;如经外周静脉给药,选择粗且清晰的血管,避免下肢外周静脉留置针给药。

葡萄糖酸钙作为一种经典药物,值得深挖的问题还有很多。

点此查看>>葡萄糖酸钙的那些事你知道多少?

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编辑: 孙紫烟

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