急诊武器之「万金油」:胺碘酮

2018-03-14 18:45 来源:丁香园 作者:齐达内2
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胺碘酮注射液是急诊医师的一件重要武器,其抗心律失常作用稳定而有效,药物不良反应少,可以改善远期预后,最近十几年一直是心律失常界炙手可热的「大明星」。

「万金油」胺碘酮是如何炼成的?

胺碘酮是上世纪 60 年代问世的一种合成药,属于Ⅲ类抗心律失常药物,能轻度非竞争性地阻滞α及β肾上腺素受体,兼具轻度Ⅰ类及 Ⅳ 类抗心律失常药性质。最早是利用其扩张冠脉的作用治疗心绞痛,随后发现其在抗心律失常方面的独特优势,进而广泛运用于心律失常的治疗。

胺碘酮的主要电生理效应,是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期,有利于消除折返激动;抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流,减慢传导速度;减低窦房结自律性;对静息膜电位及动作电位高度无影响,对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。

由于复极过度延长,心电图有 Q-T 间期延长及 T 波改变;静注有轻度负性肌力作用,但通常不抑制左室功能;对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用;因成分中含碘,可影响甲状腺素代谢。

胺碘酮可用于房性心律失常(房扑、房颤转律和转律后窦性心律的维持)、阵发性室上性心动过速、室性快速心律失常的治疗,包括危及生命的室性期前收缩和室性心动过速、心室纤颤的治疗和预防,尤其合并器质性心脏病(冠状动脉供血不足及心力衰竭)的病例。

作用范围广泛,却并非样样首选

作为一名急诊医生,我对胺碘酮的印象并非完美,反而觉得它是那种典型的「万金油」——虽然具有广谱的抗心律失常作用,但具体到每一种心律失常,却又都并非首选。

先说阵发性室上性心动过速,就是狭义的室上速,首选药物是维拉帕米。通常 5 mg 维拉帕米刚一推完,病人心室率就能降到一百次以下;如果 5 mg 不能终止,再追加 5 mg 基本可以解决战斗。如果维拉帕米不能用,还可以选择普罗帕酮,效果也非常显著。

这时,我们几乎遗忘了胺碘酮也可以用于室上速的治疗。胺碘酮的确可以有效终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速,但应优先选择疗效更快或毒性作用小的药物。

对于房颤,我一向不喜欢静脉使用胺碘酮复律。很多情况下,「敌情」并不完全明了:心房有没有增大?心房内有没有栓子? 总是提心吊胆。但很多时候,情况并不由我们掌控:一接班,就看到一个老爷子在泵胺碘酮,再一看病历,昨天白天就来了,已经足足静脉泵注了一天了!查看心电图,心室率也就 80 bpm 左右,为什么非要静脉使用胺碘酮复律呢?

但是,在急性心肌缺血或心功能不全时,其他抗心律失常药属于禁忌,而胺碘酮不增加重症心血管病患者的死亡率,也不会促使心功能恶化,成为重症心血管病患者发生房颤时的首选药物,胺碘酮也是房颤转复后维持窦律的最常用的药物。

来了就上泵,一泵好几天

一个月前,一个静脉使用胺碘酮纠正房颤的病例给了我很大的震动。

一位 62 岁的老年女性,因「突发心悸 5 小时」入院,既往有高血压病史,心电图显示: 心房颤动,心室率 96 次/分。值班医生请了心内科的会诊,于是像往常一样——胺碘酮先给负荷量,随后持续静脉泵入! 直到我第二天晚上接班,老太太的心律仍没有转为窦性,再一看心电监护:心室率不到 60 次/分。

下意识地让护士给做了个心电图,一看马上警觉起来:心电图不仅显示心室率慢,而且 QT 间期明显延长,所有胸前导联都出现了深倒的 T 波!再一对比昨天的心电图,之前完全没有这一情况!立刻让护士停了胺碘酮的泵。正说话间,老太太突然说了一声:「哎呀,我头晕呢!眼睛也发黑!」只见心电监护上出现了一连串的多形性室速,有六七个之多,穿插几个正常心律,随后又是一连串的多形性室速。

我不再犹豫,立即在床边下达口头医嘱:25% 硫酸镁 10 mL 缓慢静脉注射,立即执行!护士开始还漫不经心,看到我一副如临大敌的架势,随即以最快的速度执行了医嘱。接着,再给 0.9% 氯化钠 500 mL+氯化钾 15 mL+25% 硫酸镁 20 mL 静脉滴注。这么一处理,心电监护上的多形性室速不再出现了,我也长舒了一口气。经过处理,老太太情况有所稳定,很快收住了心内科继续治疗。

尽管以前,经常在书上看到「胺碘酮可以引起 QT 间期的延长」之类的叙述,但真正在临床工作中遇到,并且发生多形性室速的情况,这还是第一次遇到。

口服或者静脉使用胺碘酮后,心电图会出现 QT 延长,T 波切迹,u 波明显,T 波振幅下降乃至 ST 改变等现象,这是药物效应的表现。虽然胺碘酮延长 QT,但使心肌复极趋于一致,不宜以 QT 间期的长短来决定是否减量或停药;只有在发生低血钾,或与其他延长 QT 的药物协同时,才有发生尖端扭转性室速的可能。

作用再广谱,也有使用禁忌

反过来说,如果病人出现了多形性室速,特别是长 QT 间期引起的尖端扭转型室速,胺碘酮是使用禁忌,首选治疗是静脉注射硫酸镁,然后静滴硫酸镁和氯化钾,也可以利多卡因静注。

早年在心内科实习时遇见一个病例,病人主诉「频繁晕厥、抽搐」入院。刚入院时,病情还挺稳定,护士给吸上氧、扎上液体、接上心电监护,病人还和家属说说笑笑。突然间,病人大叫一声,意识丧失,全身抽搐。心电监护显示不规则、杂乱无章的宽大 QRS 波,频率达 200 次/分以上!

值班医生就在床边,也来不及多想,赶紧接上除颤仪,150 J 打了过来。然而没过几分钟,患者再次意识丧失、抽搐,再次电除颤。就这样反复电击了好几次,上级医师、实习和进修医师都闻讯赶了过来。

继续除颤!又是好几回!有人建议静脉注射胺碘酮,有人说用利多卡因……正当大家莫衷一是、拿不定主意时,主任来了。简要了解情况后,主任说道:「把她来时的心电图拿过来。」值班大夫递了过来,主任仔细看了一遍。「把心电监护的心电图调出来,长长地拉一份!」主任指挥着抢救。这个过程中又电击了一次!

「不发作时的心电图 QT 间期明显延长,发作时是多形性室速,而且 QRS 波的主波围绕基线上下摆动,是尖端扭转型室速!」随后,主任下令静注 2.5 g 硫酸镁,随后硫酸镁+氯化钾静脉滴注,病人很快就稳定了。

有人说:胺碘酮不仅能够有效治疗各类快速性心律失常,而且非常安全。 这种说法有一定道理,却不完全正确。

和许多药物一样,胺碘酮也有其特定的不良反应,如:窦性心动过缓、房室传导阻滞及 Q-T 间期延长,尖端扭转性室速偶见,静脉给药常见低血压,长期用药可见角膜褐色微粒沉着,少数患者发生甲状腺功能亢进或减退及肝坏死,个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。

静脉使用胺碘酮,也遭遇过惊心动魄的案例。

几年前遇到一位男性患者,40 岁,主因「突发头晕、心悸 3 小时」入院。心电图显示:预激合并房颤,心室率 180 次/分。当时血压 70/50 mmHg。给予胺碘酮注射液 150 mg+5% GS 20 mL 缓慢静脉注射,注射 5 分钟。药物注射一半时,患者突然意识丧失,心电监护显示室颤!除颤仪就在手边,立即 200 J 电除颤,病人才转危为安,惊出大家一身冷汗!

胺碘酮如何使用才正确?

在临床工作中,静脉胺碘酮的使用方法和剂量,应根据心律失常的类型特点和患者整体情况调节,即个体化治疗。静脉使用胺碘酮必须给予负荷量静脉注射,需要维持时改为静脉滴注,单纯小剂量静滴无法在短时间内发挥作用。使用疗程最好不要超过 3~4 天,应特别注意使用大静脉,最好是中心静脉给药。

另外注意一点:胺碘酮在有循环的室速和心脏骤停的室速/室颤,使用方法是不同的,第一种情况:胺碘酮 150 mg+5% GS 10 mL,10 min 内静注完毕;后一种情况:胺碘酮 300 mg+5% GS 10 mL,快速静注。请大家记住:胺碘酮的溶媒载体是 5% 的葡萄糖注射液。

尽管把胺碘酮戏称为「万金油」有点调侃的味道,却绝没有诋毁之意。在很多关键时刻,胺碘酮往往能力挽狂澜,当仁不让,像急性心肌梗死伴发的各种心律失常,以及各种室扑、室颤、无脉性室速,胺碘酮绝对是不二之选。

胺碘酮的总体评价是:有效的广谱抗心律失常作用,无明显的负性肌力作用,抗缺血作用,可用于冠心病、心功能不全等器质性心脏病患者,心血管不良反应少,促心律失常作用小,但心外不良反应发生率较高,不增加死亡率,胺碘酮是治疗室上性或室性心律失常的药物基石,胺碘酮与其他抗心律失常药物相比, 循证医学资料最多,经历了循证医学的考验。

参考文献

《药理学》第八版: 人民卫生出版社,主编: 杨宝峰。

《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 (2008)》蒋文平 朱俊 杨艳敏。

编辑: 孙紫烟

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