质子泵抑制剂能否长期使用?这篇文章告诉你

2019-06-17 21:44 来源:微信公众号 - dxyguancha 作者:jiasuli luyifl
字体大小
- | +

质子泵抑制剂(PPIs)自 20 世纪八十年代引入以来,广泛应用于反流性食管炎、消化性溃疡等胃肠道疾病,堪称消化科乃至全科医生的「杀手锏」。

然而,PPIs 潜在副作用也逐渐引起临床关注,包括影响微量元素吸收,增加胃类癌、胃癌、骨折、肠源性感染、肺炎、心脑血管事件甚至慢性肾脏病(CKD)和痴呆的风险。

2017 年,美国胃肠病学会(AGA)组织专家综述了长期使用质子泵抑制剂的风险和获益,并根据现有的研究证据提出了最佳实践推荐建议以指导临床。

长期使用 PPIs 有哪些潜在风险?

1.肾脏损伤:急性间质性肾炎(AIN)、急性肾损伤(AKI)、慢性肾脏疾病(CKD);

2. 痴呆:PPIs 可阻断 V 型 ATP 酶从而增加淀粉样蛋白 Aβ的产生;

3. 骨折:如低胃酸相关的钙或维生素 B12 吸收障碍,胃泌素诱导的甲状旁腺增生和破骨细胞液泡膜质子泵抑制等;

4. 心肌梗死:PPIs 主要经细胞色素 P450 同工酶 CYP2C19 代谢,后者可启动抗血小板药物氯吡格雷活性,PPIs 可降低氯吡格雷的抗血小板效应;直接阻断血管 一氧化氮合酶以增强血管收缩;

5. 感染:低胃酸可引起胃和近端小肠内细菌过度生长(SIBO),非伤寒沙门菌属或弯曲杆菌属、难辨梭菌感染,肠壁渗透性和细菌移位引起的自发性细菌性腹膜炎,肺炎等;

6. 微量营养素缺乏:低胃酸可引起钙、铁、镁、维生素 B12 等微量营养素的吸收障碍;

7. 胃肠恶性肿瘤:PPIs 易致幽门螺杆菌的广泛繁殖和高胃泌素血症。

哪些情况建议长期使用 PPIs?


1. 胃食管反流病(GERD)

多数患者根据症状间歇给药或按需给药能获得较好效果,指南推荐存在食管炎的患者应当每日服用 PPIs,因其与安慰剂、组胺受体拮抗剂(H2RA)和按需给予 PPIs 相比,能减少食管炎复发。尚无研究表明,不坚持服用 PPIs 会增加 Barrett 食管风险。

此外,GERD 出现食管狭窄的风险较低。因此,GERD 治疗的首要目标是改善患者症状和提高生活质量,患者可根据自己的症状选择服药或停药。

2. Barrett 食管

观察性研究表明 PPIs 能降低 Barrett 食管发展为食管癌的风险,但美国胃肠病学会(AGA)认为需谨慎评估 Barrett 食管患者长期使用 PPIs 的利弊,无反流症状的 Barrett 食管患者应认真考虑是否需长期服用 PPIs。鉴于 Barrett 食管进展为食管癌的年发生风险为 0.1%,服用 PPIs 降低食管癌发生的绝对获益也十分微小。

3. 非甾体类抗炎药(NSAIDs)/抗血小板药物

指南推荐出血发生风险较高的 NSAIDs 或抗血小板类药物使用者(年龄>65 岁、大剂量或多种 NSAIDs、溃疡病史、同时服用抗血栓药物或糖皮质激素)需联合服用 PPIs 或米索前列醇。随机对照试验(RCT)表明,PPIs 联合治疗能减少溃疡的发生及溃疡再出血风险。

4. 消化不良

对于年龄 ≤ 55 岁、幽门螺杆菌(H. Pylori)阴性或 H. Pylori 感染率<10% 地区的消化不良患者可接受 4~8 周的 PPIs 治疗,复发患者可增加一疗程。指南虽未推荐长期服用 PPIs,但认为对 PPIs 有反应的患者可自主选择是否服药。PPIs治疗功能性消化不良的获益稍低于前者。表 1 总结了 AGA/ACG 及 FDA 推荐长期服用 PPIs 的情况。

表 1 AGA/ACG 及 FDA 推荐长期服用 PPIs 的情况

目前尚不能完全肯定或排除 PPIs 与 CKD 及痴呆的关系,因此,使用 PPIs 时,我们需保证其带来的获益大于风险,如必须使用 PPIs,则采用最小剂量,并尽可能间歇给药。

临床实践如何建议?

1. GERD 和酸相关并发症(如腐蚀性食管炎或消化性狭窄)患者需使用 PPIs,以期短期治愈和长期症状控制。

推荐理由:PPIs 对治愈食管炎和 GERD 症状控制是十分有效的,获益或多于 PPIs 相关风险。没有证据支持或反对 PPIs 用于黏膜愈合的无症状食管炎患者或 PPIs 疗程超过 12 个月。

2. 非复杂 GERD 短期 PPIs 治疗有效的患者应随之尝试停药或减量。不能减量患者应考虑在长期使用 PPIs 前行动态食管 pH 值或电阻抗监测以区别 GERD 与功能性综合征。该方案主要用于那些多半是不典型症状或缺少 GERD 明显易患体质(如中心性肥胖、巨大裂孔疝)的患者。

推荐理由:短期使用 PPIs 对非复杂 GERD 效果良好。大部分非复杂 GERD 患者短期使用 PPIs 疗效满意,随后 PPIs 能减量到低于日常剂量。不能减量的患者面临终生 PPIs 治疗,可考虑行酸相关疾病筛查。然而,目前并没有高质量证据支持此推荐。

3. Barrett’s 食管和症状性 GERD 患者应长期使用 PPIs。

推荐理由:PPIs 可获得明确的症状缓解,可能减缓 Barrett’s 食管进展。该类患者或可获得长期服用 PPIs 的净收益。

4. 无症状 Barrett’s 食管患者应考虑长期使用 PPIs。

推荐理由:PPIs 可减缓 Barrett’s 食管进展的证据是低质量的,PPIs 不良反应的证据也是低质量的。由于没有高质量的证据支持任何一方,因此该推荐是弱推荐,并应个体化决定。

5. NSAIDs 溃疡相关出血高危患者若继续服用 NSAIDs 应使用 PPIs。

推荐理由:PPIs 对合理选择的 NSAIDs 患者溃疡相关出血的预防是十分有效的,该收益可能超过 PPIs 相关风险。

6. 长期 PPIs 使用的剂量应周期性再评估以期最低有效 PPIs 剂量就可控制病情。

推荐理由:长期 PPIs 使用者通常接受了高于控制病情的必需剂量。PPIs 减量通常是成功的,因此周期性再评估 PPIs 剂量以开具最小必需剂量处方是可行的。

7. 长期 PPIs 使用者不应常规使用抗生素预防感染。

推荐理由:没有证据支持或反对 PPIs 长期使用者需要抗生素预防感染。

8. 长期 PPIs 使用者不应超过推荐饮食摄入量(RDA)常规增加钙、维生素 B12 或镁的摄入。

推荐理由:没有证据支持或反对长期 PPIs 使用者超过 RDA 使用维生素或补剂。许多成年人几种维生素或矿物质低于 RDA 水平可合理增加摄入达到 RDA 标准,但与使用 PPIs 无关。

9. 长期 PPIs 使用者不需要常规筛查或检测骨密度、血肌酐、镁或维生素 B12 水平。

推荐理由:没有证据支持或反对专门检测长期使用 PPIs 患者上述指标。这类筛查(如对铁或维生素 B12 缺乏)可以进行但没有被证实的获益。

10. 不应基于潜在的风险去选择特定的 PPIs 制剂。

推荐理由:没有有力的证据可根据风险为 PPIs 制剂排序。

总之,目前可以减轻长期 PPIs 使用潜在风险的最佳方案仍是严格掌握用药指征,确需用药时最好能减到最小效应剂量。PPIs 使用者和未使用者基线特征的差异给回顾性研究 PPIs 潜在不良反应带来挑战。

尽管目前研究众多,但证据的总体质量是低-极低等级的。因此,需要权衡长期使用 PPIs 的利弊,当 PPIs 被合理使用时是利大于弊的,被不合理使用时则适度的风险超过潜在的获益。目前还没有确凿的证据推荐特定的方案用于减轻 PPIs 不良反应。

首发 | 临床用药

编辑 | 赵鹤              

投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

编辑: 黄建琴

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论