补钾≠补氯化钾:胃肠外营养补钾 Q&A

2014-09-15 20:33 来源:丁香园 作者:四叶虫
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低钾导致许多心血管临床事件,临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后病人、癌症晚期不能进食病人,这些病人常需经胃肠外营养补钾。

1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少?

大概是 3 g/天的钾,注意不是 3 g 氯化钾!内科学第 6 版 P849,成人每日需钾 3-4 g(75 -100 mmol)。

2. 正常人每日需要补充 3 g(75 mmol)的钾的由来?

尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡,体内钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾 30-50 mmol。肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol。

3. 补钾和补氯化钾是一回事吗?

氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于不氯化钾。K 的分子量 39,KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。但 1 g 的钾和 1 g 的氯化钾所含的钾不一样(1 g 的氯化钾含钾 0.53 g)

临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 75 mmol(3 g)。如果用氯化钾来补是 75×74.5 = 5589 mg = 5.6 g,如果用醋酸钾来补大概是 7 g,如果用枸橼酸钾来补大概是 8 g,如果用谷氨酸钾来补大概是 17 g。

查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10 ml×6 支,有时在 1920 ml 装卡文基础上加 10 ml 氯化钾 3 支(卡文约含氯化钾 2.4 g)。

小结:正常人每日生理一般钾需要量 3 g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml,补钾和补氯化钾不是一回事。

4. 低钾血症补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾?

是指 KCl(氯化钾),见内科学第 6 版 P850。

轻度缺钾,血清钾 3.0-3.5 mmol/l, 需补钾 100 mmol(相当于氯化钾 8 g)、注意 100 mmol 钾是 3.9 g,如果用氯化钾补大概要 8 g 可见补钾和补氯化钾不是一回事。

中度缺钾,血清钾 2.5-3.0 mmol/l, 需补钾 300 mmol(相当于氯化钾 24 g)。

重度缺钾,血清钾 2.0-2.5 mmol/l, 需补钾 500 mmol(相当于氯化钾 40 g)。

需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分 3-4 天补足,所以临床上有补钾 3,6,9 的学说,指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g,中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g,重度缺钾一天额外补充氯化钾 9 g。

如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。

5. 静脉补钾浓度 0.3%, 指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?

指的是 KCl(氯化钾) 的浓度。

外科学第五版 P17 页有,每 1000 ml 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L,即 1000 ml 液体加氯化钾不宜超过 3 g。验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾,所以 1000 ml 的液体氯化钾不能超过 3 g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。

这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。

但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度,因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。

第 13 版实用内科学 P990 有,静脉内补钾通常不超过 10-20 mmol/h, 若超过 10 mmol/h,需进行心电监护,也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。

6. 静脉补钾方法推荐

第一级 初出茅庐

10%kcl 30 ml 加入 1000 ml 液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。

第二级 融会贯通

10%kcl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液体,小于 8 ml/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。

第三级 炉火纯青

10%kcl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体,8-20 ml/h 优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。

第四级 登峰造极

10%kcl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液体,10-50 ml/h,氯化钾 0.74 g/h --3 g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。

第五级 天外飞仙

需要心电监护,除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂直至锒铛入狱,成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例,正所谓一将功成万骨枯,不具备上述条件者切勿玩火。10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。

7. 如何微量泵补钾?

微量泵补钾事故一半以上和护理有关,因为不是一个常规治疗手段,所以可能护理上缺乏经验,在你决定微量泵补钾的那一刻就要开始承担护理上的责任,有必要对护士做出指导和警示。

护理上输血三查七对是很谨慎的,某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多,你配置的是 1 支可以直接注射执行死刑的毒药,所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士,这事比输血要严重的多,一定要注意护理交班。其次是指导,如果有 PICC 最好,没有的话一定要选用肘静脉等大血管,有的护士会偷懒直接用原来留置针,告诉他们----NO!

如果是大血管一般头 1 分钟就会出现疼痛,要告诉护士这很正常,一般不提倡在液体中加利多卡因止痛(尽管有这方面文章)。可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上 1 CM 处,止痛效果不错,还可以用皮炎平外涂血管,薄荷的感觉会冲淡痛感,即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到 10 几分钟就会慢慢减轻。速度上只要超过 3 ml/h, 一般不会堵管,所以不必用盐水辅助冲管,尽量让它独享一根大血管。

微量泵选择,用新的质量可靠的,并且不要用哪种上下两层双联的微量泵,容易出错。如果病人到了要微量泵补钾的时候,一般你会发现床边密密麻麻的布满输液管道,有 2-3 个微量泵同时在走,并且要经常调整其中 1-2 个的速度。

而你的那管毒药就躺在某个不起眼的角落,它在静静地等待着你手忙脚乱之后一次致命的失误------所以告诉护士放在最醒目的地方,不要用双层微量泵,并且用红色的标贴写上警告。但微量泵剩余几毫升时会发出报警,这又是一个事故高发时间段,不要叫年轻的实习护士或学生去换管,这个性命攸关的事还是慎重点好,有必要自己下去监督一下。

再说说病人和家属方面,病人这方面要适当警告,但不要把他们吓坏。一些老病号在上厕所时会拔掉微量泵,然后自己在接上,在微量泵补钾时这是个很危险的信号,一定要杜绝。另外,在医疗团队上,这种非常规治疗最好取得本组一致意见。

本文来自丁香园临床用药微信,系站友「四叶虫」提供。

编辑: 黄小喵

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