常见微量泵抢救药品配置

2017-08-01 18:00 来源:丁香园 作者:四叶虫
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在 ICU、心内科,微量泵是使用率较高的仪器之一,可以根据体重、分钟、小时精确计算用量,增加了患者用药的安全系数和有效浓度。对于需要控制输入液量的患者,如肾功能不全,心衰等,可以精确计算入量,避免过量输液造成心衰加重。

首先我们来认识一下微量泵,这个东西似乎大家都很熟悉—不过很多东西都是灯下黑,就像我们天天用钱,那 10 块钱背面图案是啥?认识微量泵,先从几个问题开始,看看大家是不是都熟悉。

普通微量泵的极限速度是多少?

快速推注极限速度是多少?

快速推注的速度和设定速度能否叠加?

微量泵一般剩下多少报警?

多少它就不推了?

20 ml 和 50 ml 两种微量泵机器推注速度有区别吗?

微量泵能否做弹丸式推注?

正常微量泵电池能独立工作多久?

如何安装和调节微量泵?

这些是护士的知识点,但是这些问题大多数护士都不能答全,如果她们不知道,我们也不知道,那会怎样?毕竟我们知道的越多,犯错误的几率就越少。

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如图,这个是个最普通的微量泵,开关在后面,打开它,正常微量泵充好电后可以用 3 个小时,当然这跟我们笔记本电池一样会老化。

微量泵向一把抢,第一步我们要学会如何装弹,方法如图,子弹就上膛。下面就是调整速度,我们要养成习惯调速度前压一下 STOP,调好后压 START。

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速度从 0.1 ml/h, 最大可以调到 99.9 ml/h,也就是说微量泵机器自行走速最快大概每小时约 100 ml,50 ml 针筒容量大概最快 30 分钟推完。

旁边有个手动快速推注速度快一倍,大概 200 ml/h,它推注时和设定速度不能累加,如果你原来速度 60 ml/h, 压住手动不会变成 260 ml/h,所以 200 ml/h 是普通微量泵极限速度。

这样看来普通微量泵不能用来做弹丸式推注,如果和上面那个键一起压住,微量泵会显示你用手工键一共推注了多少,微量泵一般 4 ml 左右报警,2 ml 左右就停止推注。

50 ml 针筒快推速度 200 ml/h,但 20 ml 针筒快推速度 140 ml/h,是不一样的,20 ml 模式不常用。

注意:

微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题,也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象,这时就会出现针头回血和凝血堵塞,在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水,才能保持输液通畅。微量泵速度 3 ml/h 时候,基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。

微量泵速度从 0.1 ml/h 到 99.9 ml/h 的波动范围,从机械学原理上看如每次调 0.1 ml/h 的微调是不准的,至少要 0.5 ml/h 级别调整才能保证准确性,1-5 ml/h 调整级别是比较科学的---这个在我们临床液体配置上就有技巧了。

一、 硝酸甘油

首先隆重推出的第一个药品当然就是万众瞩目的硝酸甘油。

硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物,绝大多数硝酸甘油注射液药品说明书,基本没有公斤体重计算(当然还是有个别药典有),绝大多数说明书公认是 5ug/min 为起始剂量一般推荐剂量是 10-200ug/min, 甚至可以用到 400ug/min(没有体重)。

好了,问题来了,为什么这个药物不需要体重换算?一般药物不需体重换算大概有两种原因:

1. 疗效相似而且特别安全,比如我们用希克劳、法安命,一般不去折算,个头大个头小一般都一片或一针。

2. 个体差异太大,公斤体重换算可以忽略不计。

硝酸甘油就属于后者,硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到 100 倍,刚开始效果不理想,我们一般是翻一倍的速度往上加,所以几十公斤的体重差别才不放在眼里,这就像酒量,不是按公斤体重来换算, 100 斤不到的小个子拼起酒可能分分钟把 200 斤大汉放倒。

各个医院规矩不同,硝酸甘油有 3 种微量泵配法,很乱,以推荐 10ug/min 的有效剂量来算大概常见有 3 种:

(1)10 mg/微量泵加至 50 ml 3 ml/h 泵入 = 10ug/min;

(2)15 mg/微量泵加至 50 ml 2 ml/h 泵入 = 10ug/min;

(3)30 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入 = 10ug/min。

那哪种最科学,我们来 PK 一下。

30 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入,这个最不科学,因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到 1 毫升往上调,前面说了这个微调微量泵不敏感,而且不好计算,又容易堵管,而且往往泵十几个小时还泵不完,造成浪费,而且液体配置太久不更换不好,这个方法完败出局!

从这个观点出发 1 和 2 都是可以接受的,但是,1 和 2 相比,2 更有优势,因为方法 2 一般到后面 15 mg 基本可以维持 12-16 小时,不再续泵留一些时间给巯基恢复(大家尽量不要去犯连续 24 小时甚至 48 小时泵入硝酸甘油的错误),而大多数 1 都要续一组。

另外,真正初始剂量应该再减半,按方法 2,即 5ug/min,15 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入,观察 15 分钟就调到 2 ml/h,既不违反说明书减少纠纷,又快速达到疗效,你好、我好、大家好,好开、好调、好记、好换算——方法 2 完胜!

二、 多巴胺

第 2 个出场的选手是多巴胺,这个是需要公斤体重来换算的。它的单位是 XX ug/kg/min。

在讲多巴胺之前引入一个很有用的概念——恒速泵。

所谓恒速泵,前辈大佬们跟我们总结好了,假设这个人的体重是 x 公斤,那么 3x 多巴胺加至 50 ml,那么以 1 ml/h 泵入速度就是 1 ug/kg/min。

举例说明:一个人 60 kg,那么,3 乘以 60 等于 180 mg 的多巴胺,加 NS 至 50 ml,以 3 ml/h 速度推注,就是 3ug/kg/min 的多巴胺入量。以 4 ml/h 速度推注,就是 4ug/kg/min 的多巴胺入量,以此类推。

多巴胺 0.5-2ug/kg/min 是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿;

多巴胺 2-10ug/kg/min 是兴奋β1 受体引起心率血压升高;

多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋 a 受体引起血压明显升高。

怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然。

比如,如果一个低血压病人你用 3ug/kg/min ,一直维持着走,你可能不是在救他,是在要他的命。

临床上往往一个病人既有心绞痛,血压又偏低,我们往往投鼠忌器,这两个药组合引用有一定道理,我们用硝酸甘油是希望多产生 NO 扩冠,但它又引起低血压,那么我们可以用多巴胺升压,取长补短。

但是我们不提倡加在一起,因为分开二者可以各自调整剂量,真正达到取长补短目的,而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合——这玩意儿可是炸药,小心引起剧烈爆炸哦。

三、 胺碘酮

第三个安排出场的是胺碘酮(可达龙)。胺碘酮绝对是个万人迷,好药、安全,似乎既治不好病也治不死人,谁用谁知道。

胺碘酮的用法也很简单,150 mg(1 支)加入 30 ml 溶液缓慢静推 20 分钟以上,可用微量泵 99.9 ml/h 推注,然后用 300 mg 加至 50 ml 溶液微量泵泵入 10 ml/h,维持 6 小时,改为 5 ml/h 维持,一日口服加静脉总量不超过 1200 mg,大家用了都说好。

是这样吗?让我们举例看看胺碘酮怎样惹上官司。

60 岁女性病号,既往风心病史 5 年,反复心悸 3 日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤——毫无创意的病例,予以 150 mg 胺碘酮加入 20 ml NS 缓慢静推,然后 300 mg 加入 NS 50 ml 微量泵 5 ml/h 泵入维持 6 小时后改 2.5 ml/h。

病人用了胺碘酮死了——惹官司了,错在哪里?我们来一起找茬。

死法 1:胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么房颤超过 48 h,可以直接复律吗? 病人复律了,但是脑栓塞了,死了。

死法 2:胺碘酮可以加在 NS 里面吗?不可以,部分说明书甚至写了用 5% 等渗 GS,禁用 NS 配置。

因为胺碘酮为苯环上二碘取代,一般来说碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解(苯环上的碘离去属于 SN1 反应);而 5%GS 相对 NS PH 低。

其次,由于 NaCl 溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去,生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成,当静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时应使用 5% 葡萄糖配制。

可能有人会问,如果是糖尿病人怎么办,5%GS 50 ml = 2.5 g 的葡萄糖,2.5 g 的葡萄糖,是一个什么概念?大概不到一个啤酒瓶盖 (3 g),或者半个矿泉水瓶盖。

如果兑胰岛素按 1:4 吧就是大概 0.5 个单位, 0.5 个单位的胰岛素是个什么概念?正常人一天分泌胰岛素量的一百分之一,即使这个人有糖尿病分泌能力下降,内分泌的站友可以研究一下他缺不缺这百分之一的量。如果真不放心,就皮下打 1-2 个单位的胰岛素吧。

死法 3:病人用后,电解质出来——低钾血症,诱发室颤了。

死法 4:看原先心电图 QTC 明显延长,诱发室颤了。

死法 5:看原先心电图预激并房颤,预激并房颤起码不宜使用,指南上推荐的是普鲁卡因胺(但是很难找到该药哦)。

死法 6:本来就心衰,一用心衰加重。

死法 7:本来血压就低,用完休克了。

死法 8 :建议病人去做射频,可是病人做失败了,原因是用了胺碘酮,药物还没代谢完全,不宜做射频,手术变得不顺利,病人死在台上,家属回头找你。

再补充几种潜在纠纷危险:

死法 9:甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危向。

死法 10:如果此人肝功已经明显异常,谨慎使用胺碘酮。

死法 11:正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒。

死法 12:正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。

死法 13:正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。

注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见(如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀)。

死法 14:窦缓,病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮---但是你不要被房颤表象迷惑---听过慢快综合征吗,悲剧了。

死法 15:反过来,快慢综合征---再次悲剧。

死法 16:严重外周静脉炎,有些版本说明书确实坑爹,明确写明禁用外周静脉,大家都装 PICC 了吗?

所以这世界上本就没有安全的药,又回到前面我们知道的越多,犯错误的几率就越少。

编辑: 黄蓓蓓

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