近年来，高病毒复制的乙肝病毒（HBV）感染者在妊娠期间服用抗病毒药物（拉米夫定、替比夫定和替诺福韦）加强乙肝母婴阻断已得到越来越多的安全性和有效性数据，获得了国内外专家认同。因此，乙肝妈妈在怀孕期间，医生经常会监测其血清HBV DNA，并建议其服用抗病毒药物加强母婴阻断。
宫内感染是HBV母婴传播重要途径
乙肝的母婴传播有三条途径：宫内感染，产时感染，产后感染。宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育过程中受到母亲体内乙肝病毒的感染；产时感染是指母亲在分娩的时候，新生儿吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩促使少量母血渗漏入胎儿血循环引起的婴儿感染；产后感染实际上属于乙肝病毒的“水平传播”，主要是通过哺乳和生活中密切接触传播。国内外大量研究证明，在没有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断的情况下，产时感染占绝大多数，约为80%～85%，产后感染约10%～15%，宫内感染约5%～10%。因此，产时感染是乙肝母婴传播中最主要的途径。
新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，然后再在不同部位按照0-1-6月的方案接种乙肝疫苗，可以阻断产时和产后的乙肝病毒母婴传播，但是仍有5%左右的乙肝妈妈所生新生儿母婴阻断失败。这些新生儿阻断失败的原因主要是宫内感染。
众多医生在临床中发现，乙肝病毒并不是从怀孕一开始就感染胎儿的。有国外医生的研究显示，怀孕中早期母亲若感染急性乙型肝炎，她们的孩子只有10%被感染；而怀孕晚期感染急性乙型肝炎，她们的孩子100%被乙肝病毒感染。我国的研究也发现，80%以上的宫内感染发生在妊娠晚期。医生们认为，在怀孕的中晚期，随着胎儿生长，胎膜逐渐变薄，胎盘上绒毛的毛细血管膜通透性增高，这种变化有利于胎儿得到更多的营养供应；但同时也削弱了胎盘的屏障作用，使乙肝病毒容易突破胎盘屏障，感染胎儿。因此，越接近分娩的妊娠晚期宫内感染率越高。
乙肝母婴阻断失败还与母亲体内的HBV DNA水平有关。在临床中发现，采用乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫后，母婴阻断失败的病例大多发生在母亲血液中乙肝病毒DNA含量≥106或≥107拷贝/毫升的乙肝妈妈身上，她们所生的宝宝母婴阻断失败率常常高达20%以上。因此认为，乙肝病毒宫内感染的危险因素主要是母亲体内乙肝病毒复制水平，可以采用在妊娠第三期服用乙肝抗病毒药物的方法，进一步减少乙肝病毒的母婴传播。
相关研究和指南支持抗病毒药物母婴阻断
近年来，有关拉米夫定、替比夫定和替诺福韦在乙肝母婴传播中作用的研究越来越多。拉米夫定研究文献的荟萃分析表明，高病毒复制水平母亲从第28周开始服用拉米夫定，其后代的母婴阻断失败率为4%～7%，而对照组母亲所生后代的母婴阻断失败率高达19%～26%；只要母亲体内的HBV DNA下降到<105拷贝/毫升，母婴阻断成功率就明显提高。而且，没有发现药物对胎儿的生长发育产生明显影响。替比夫定用于母婴阻断的文献荟萃分析表明，用药组母婴阻断失败率仅为0.7%，也未观察到明显的不良反应和对胎儿的影响。最近，也有了替诺福韦用于乙肝母婴阻断的相关研究。这些研究均证明，抗病毒药物在妊娠第三期使用明显降低了高病毒复制水平母亲所生婴儿的母婴阻断失败率，而且有较好的安全性。
美国有两项关于妊娠第三期使用拉米夫定母婴阻断的成本效益分析。研究显示，假定高病毒载量的母亲母婴阻断失败率为15.7%，每100例使用拉米夫定阻断的乙肝孕妇后代，将来会减少9.7例慢性HBV感染的病例发生，平均每例母亲的后代节省了5184美元，平均每例母亲的后代增加了1.2个质量校正寿命年。假设拉米夫定减少62%高病毒载量母亲的HBV母婴传播，每1000例乙肝孕妇的后代，将来会减少21例肝癌的发生，减少了5例肝移植手术，节省33.7万美元治疗肝癌或肝移植的费用，增加314个质量校正寿命年。
因为上述研究，高病毒复制的乙肝妈妈在孕期服用抗病毒药物已被欧洲和亚太地区肝病协会分别写入各自的乙肝防治指南，成为乙肝母婴阻断的一项重要措施。
需要提醒的是，在实施抗病毒治疗时要在专科医师的指导下进行。
（作者：北京地坛医院 蔡晧东）
