社区作为我国慢病管理的基层医疗单位，一直是高血压防治的主战场。社区医生面临的高血压患者，绝大多数是轻、中度高血压患者，同时可能会合并各类其他疾病。目前，血压控制仍以药物治疗为主，面对社区高血压的人群特征，安全、简单、有效的药物更符合社区医生用药需求，可以更快、更安全、更高效地控制血压，合理利用医疗资源，更好地帮助社区医生进行日常的临床工作。
钙拮抗剂(CCB)是中国高血压患者的基础用药
中国2010年版高血压防治指南及2009年基层版指南均指出，CCB、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂及β受体阻滞剂5类药为高血压一线治疗药物。其中长效CCB是中国高血压患者的基础用药，对于社区轻中度高血压患者是更好的药物选择。究其原因，一方面是由于长效CCB具有降压疗效好、无绝对禁忌证、不良反应少、联合用药最广泛等特点;另一方面，社区老年高血压患者居多，指南推荐，CCB尤其适用于老年高血压及单纯收缩期高血压(ISH)患者。
社区医生常处方的CCB类药物有硝苯地平控释片、氨氯地平和非洛地平等。其中，硝苯地平控释片多年来在中重度高血压患者中广泛使用，医务人员普遍认同其降压幅度较大、疗效较好，同时也有在轻中度高血压治疗中的循证医学证据，给患者带来更大获益。
·高效达标
2010版高血压指南强调，降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因;2013欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)的高血压指南强调，高血压患者获益主要来自于血压降低。社区轻中度高血压患者，更需要安全、简单、有效的降压方案，使用单药或联合尽可能少的药物种类，使血压达标，减少不必要的联合治疗，降低医疗成本，减轻患者经济负担及服药过多所导致的精神压力。
硝苯地平控释片作为长效CCB的代表，降压疗效好，单药治疗达标率高，能有效控制轻中度高血压，降低患者医疗花费，提高依从性。一项随机、开放研究，纳入409例高血压患者，结果显示，硝苯地平控释片单药治疗轻中度高血压患者达标率高达63.3%，显著优于依那普利组的20.8%。
硝苯地平控释片联合治疗也更高效。ADVANCE-Combi研究显示，硝苯地平控释片与ARB联合，平均收缩压和平均舒张压达标率分别为 69.8%和75.1%，优于其他CCB与ARB的联合达标率48.5%和50.0%。故硝苯地平控释片联合治疗可有效控制血压。
·早期达标
2009年基层版高血压防治指南指出，1~2级高血压患者应争取在4~12周内使血压逐渐达标。2009年日本高血压指南也提出，对于脑血管和心血管疾病 高危的患者，推荐在数周内达标。ACTION研究结果提示，收缩压早期控制越好，患者终点事件越少。由此可见血压早期达标的重要性。一项随机、双盲试验， 纳入91例原发性轻中度高血压患者的研究显示，硝苯地平控释片治疗轻中度高血压，平均血压4周即可达标，平均收缩压从150.28 mmHg降至135.3 mmHg;平均舒张压从99.38 mmHg降至87.66 mmHg。
血压早期达标，不仅可减少长期事件的发生，还能够增强社区初始治疗患者的信心，提高对医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更愿意积极配合社区医生进行血压的长期管理。
·平稳降压
血压波动会导致终点事件的增加，而硝苯地平控释片采用了较为先进的渗透泵控释技术，药物能够在24小时内均匀、稳定地释放出来。因此，无论是24小时血压、晨峰血压还是夜间血压均能平稳、有效控制。i-TECHO研究显示，硝苯地平控释片组患者清晨血压水平低于氨氯地平组(分别为131±8/80±8 mmHg和133±10/81±8 mmHg，P<0.05)，即硝苯地平控释片可更好控制晨峰血压。
此外，有研究证实，硝苯地平控释片收缩压和舒张压的降压效应谷峰比(T/P)高达91.1%和86.3%，明显高于其他长效CCB。硝苯地平控释片收缩压和舒张压的降压平滑指数(SI)高达3.74和3.77，也高于ARB及其他CCB类降压药。
·长期达标
控制血压长期稳定达标有助于减少心、脑血管并发症的发生，对患者的预后也有积极价值。INSIGHT研究结果显示，长效CCB 治疗组在长达4年的随访中，患者的平均收缩压和舒张压水平稳定保持在138 mmHg和82 mmHg左右。高血压患者通常需要长期甚至终生服用降压药物，以达到长期、平稳血压控制。
硝苯地平控释片对于不同血压基线值降压幅度不同
长效CCB对于不同基线血压水平的患者降压幅度不同，低血压发生率低。一项国际性观察研究纳入7个国家或地区的14344例成年高血压患者，结果显示，硝苯地平控释片对不同基线血压患者均有效降压，基线血压越高，降压幅度越大。而对于基线血压为收缩压140~149 mmHg、舒张压90~94 mmHg的1级高血压患者，血压降幅仅为收缩压12.76 mmHg、舒张压9.65 mmHg;在2级高血压患者中，基线血压为收缩压160~169 mmHg、舒张压100~104 mmHg的患者，血压降幅为收缩压26.74 mmHg、舒张压16.44 mmHg。
ACTION研究中，连续5年服用硝苯地平控释片的患者，高血压组和血压正常组基线血压为151.3/85 mmHg和122.3/74.6 mmHg，高血压组和正常血压组血压降压幅度分别为14.5/7.0 mmHg和1.9/0.5 mmHg。
硝苯地平控释片安全性好，依从性高
长效CCB安全性好，无绝对禁忌证，不良反应少，低血压发生率较低，且临床中常见的水肿等不良反应也可通过联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RASI)药物部分抵消，较易处理，更适用于轻中度高血压患者。
ACTION安全性亚组分析显示，硝苯地平控释片治疗组的低血压发生率与安慰剂组相似，每年每100例患者中低血压发生率仅为1.69%和 1.39%。两项研究显示，硝苯地平控释片治疗前后，患者心率差异无统计学意义。LEAD研究显示，硝苯地平控释片组患者水肿及头痛发生率均为6.6%， 而心悸、心动过速发生率仅为0.9%，远远低于另一种长效CCB非洛地平。一项纳入155例患者的多中心、随机、平行研究显示，治疗轻中度高血压硝苯地平控释片和氨氯地平相比，氨氯地平治疗组患者停药率为7.6%，高于硝苯地平控释片治疗组的2.6%。
小结
硝苯地平控释片作为社区高血压管理的基础用药，能够满足社区高血压管理所需的安全、简单、有效的用药原则，建立医患互信，维护医患关系，有效治疗轻中度高血压患者的同时，简化社区医生工作，更好地帮助社区医生管理患者。
作者：北京大学人民医院 孙宁玲
来源：中国医学论坛报
