小心!急诊室里的药物陷阱

2017-08-04 18:00 作者:一头撞死
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急诊科的病人病情变化迅速,抢救争分夺秒,一些常见的「救命药」也可能埋有陷阱,用起来要小心哦。

一、 可达龙

第一个闪亮登场的是可达龙(胺碘酮)。可达龙,我相信在急诊临床工作中大家再熟悉不过的一个药物,是抗心律失常的「万能良方」,呵呵!

俗话说是药三分毒,可达龙也是如此,而且它有时就是「杀手」,似乎有点危言耸听,呵呵,莫急,听我慢慢道出原委。

首先要了解它的药理学,主要阻断钾通道和延长复极,属 III 类抗心律失常药,属于广谱抗心律失常药,主要经肝脏排泄,其清除半衰期极长,长达 1200h。

但其危害是急诊室容易忽视的。

1、它配制不可与 NS,需用 GS,与 NS 配制可发生脉管炎及碘解离。

2、房颤患者,首先你确定是真的房颤吗?不是慢快综合征?因为慢快综合征是病窦的一种,你却误以为是房颤,给予可达龙控制心室率或转复,结果阿斯发作,起搏器上来都没用。

其次,是真的房颤,那是急性房颤吗?如果是慢性房颤你给予可达龙复律,哦,心房内血栓脱落,患者中风了,脑血栓发生了,患者家属找你麻烦了!除非有血流动力学紊乱,那首选也是电复律,复律前要口服抗凝药、抗血小板药如华法林、低分子肝素等。

3、尖端扭转室速(Tdp)不能用,否则致室速加重,甚至诱发室颤(因为有延长 QT 间期致 RonT)。

4、甲亢患者,可诱发心律失常、甲亢复发、加重、甲亢危象发生。

5、本身心衰,可致心衰加重。

6、传导阻滞、病窦等缓慢性心律失常,可致传导阻滞加重恶化、阿斯发作、心脏停搏等。

7、低钾患者或在使用排钾利尿剂、胰岛素、钙剂等诱发低钾药物时,可致QT间期延长诱发尖端扭转。

8、预激综合征患者不禁用,但慎用,首选是普鲁卡因胺或普罗帕酮,可惜普鲁卡因胺已经推出中国市场里。

9、肝功能不好患者慎用,可致肝功能恶化,甚至肝性脑病、死亡发生。

10、最严重的心外毒性为肺纤维化,有肺纤的患者禁用。

11、甲减患者可致甲减加重。

12、肝酶竞争药如他汀类,剂量要酌减。

二、喹诺酮类抗生素

第二个出场的是大家都青睐的抗生素——喹诺酮类,要注意喹诺酮的不良反应(ADR)。

1、消化系统反应主要表现为胃肠道紊乱,平均发生率为 10%~13.4%,症状有恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、消化不良、胃肠胀气、流涎、便秘等。口服药居多,一般停药后可自行恢复。

2、中枢神经系统(CNS)反应平均发生率 2.1%~3%,主要表现为头晕、失眠、不安、眩晕、耳鸣、视觉异常、疲倦、噩梦等。严重可引起妄想、昏迷、痉挛、惊厥发作。

原理是药物分子具一定的脂溶性,能透过血脑屏障进入脑组织,使中枢神经系统兴奋性升高。由于本类药物可抑制 γ-氨基丁酸(GABA)的作用,因此可诱发癫痫,有癫痫病史者慎用。

3、变态反应常见为皮疹、急性荨麻疹、药物热、固定性药疹。严重的剥脱性皮炎、肢端大疱表皮坏死松懈型药疹、喉头水肿伴胸闷及过敏性休克。

4、光敏反应、光毒性常为急性发病,以光敏性皮炎最多,表现为红斑、水肿、脱屑、丘疹、小水泡。严重者可致疼痛性大疱。用药期间保持避光状态有利于减少 ADR 发生。

5、肌肉、骨骼系统 ADR 有少量患者使用时可发生关节红肿、疼痛、关节僵硬和肌肉疼痛,停药后症状均减退或消失。婴幼儿可损害关节软骨。由于影响骨骼发育,故 18 岁以下慎用。

6、肝脏毒性表现为生化指标异常(如谷丙、谷草转氨酶升高)、巩膜及皮肤黄染。

7、泌尿系毒性在碱性尿中易形成结晶尿、尿素氮升高、血尿、肾功能低下等,甚至可发生急性肾衰。

8、心脏毒性主要发生于老年人和女性患者,表现为心律不齐、室性心动过速等。

9、肌腱病变报道最多的是培氟沙星和环丙沙星,发生极为罕见。

10、其他极少有报道发生球后视神经炎、溶血性贫血、颅内压升高等。

11、少见的副作用有影响性功能啰,呵呵!

三、 西地兰

第三个要登场的是西地兰(去乙酰毛花苷)。

1、 禁忌症:

(1)洋地黄中毒;

(2)室性心动过速、心室颤动;

(3)梗阻型肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑);

(4)预激综合征伴阵发性室上性心动过速、心房颤动或扑动;

(5)风心合并二尖瓣狭禁用,但如果有房颤和酌情使用;

(6)舒张性心衰。

2、 以下情况慎用:

(1) 低钾血症;

(2) 病窦综合征、不完全性房室传导阻滞;

(3) 高钙血症;

(4) 甲状腺功能低下;

(5) 缺血性心脏病;

(6) 急性心肌梗死早期(AMI) 24小时内;

(7) 心肌炎活动期;

(8) 肾功能损害。

四、 利多卡因

1、 禁忌症:

(1)阿斯综合征;

(2)三度AVB、双束支传导阻滞;

(3)SSS(病窦综合症);

(4)预激综合征。

2、 以下情况下慎用:

(1)充血性心力衰竭,严重心肌受损;

(2)肝功能障碍;

(3)老年人;

(4)低血容量及休克;

(5)不完全AVB或室内传导阻滞;

(6)肾功能障碍;

(7)窦性心动过缓。

五、硝酸甘油

1、 禁忌症

(1) 对硝酸酯类药过敏;

(2) 早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速时,会加重心肌缺氧及增加氧耗;

(3) 急性循环衰竭;

(4) 严重低血压 [收缩压<12kPa(90mmHg)];

(5) 梗阻性肥厚型心肌病,因为可加重心绞痛;

(6) 缩窄性心包炎、心包填塞;

(7) 严重贫血;

(8) 闭角型青光眼,因为可增高眼内压可致视网膜坏死、剥离、失明;

(9) 脑出血或头颅外伤;

(10) 颅内压增高;

(11) 严重肝、肾功能不全;

(12) 急性右室心肌梗塞。

2、 以下情况慎用:

(1) 急性下壁心肌梗死;

(2) 严重缺血性脑卒中,尤其大面积脑梗塞;

(3) 开角型青光眼;

(4) 严重心动过缓(<50bpm)。

六、普罗帕酮

1、 禁忌证:

(1) 窦房结功能障碍;

(2) Ⅱ度以上(包括Ⅱ度)AVB,双束支传导阻滞(除非已有起搏器保驾);

(3) 心源性休克。

2、 以下情况应慎用:

(1) 严重窦性心动过缓(指心率低于 50 次 / 分且有明确临床症状或心率低于 40 次 / 分或虽无症状但 RR 间期长达 3 秒者);

(2) I 度 AVB;

(3) 支气管哮喘与喘息型支气管炎(尤其是急性发作期与加重期,因为诱发支气管痉挛急性发作与加重支气管痉挛);

(4) 急性心衰或心衰急性加重期慎用,可致心衰进一步恶化;

(5) 严重低血压 [收缩压<12kPa(90mmHg)];

(6) 严重肝或肾功能障碍。

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编辑: 黄蓓蓓

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