1．心力衰竭患者使用注意事项：需要药物治疗的充血性心力衰竭 (CHF) 是二甲双胍使用的禁忌证。但回顾性研究显示，二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响。2014 年 ADA 糖尿病指南也指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的 CHF 患者(V 级)。
2．65 岁以上老年患者使用注意事项：2013 年 IDF 老年糖尿病指南和中国老年糖尿病诊疗措施专家共识都把二甲双胍作为一线首选用药，对二甲双胍的使用没有具体年龄限制。
老年糖尿病患者合理应用二甲双胍治疗可以达到良好的降糖效果，较少的低血糖风险对老年人有一定益处，但需要定期监测。肾功能 (3～6 个月检查 1 次)。80 岁以上患者 [eGFR<45ml/(min·1.73m2) 除外 ]，如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双胍仍可取得良好的效果 (I 级)。
因此，年龄并非二甲双胍治疗的禁忌，但需要监测肾功能。老年患者的 eGFR 在 45～60ml/(min·1.73m2) 者，应减少剂量，如果 eGFR<45ml/(min·1.73m2) 则不能使用。适合我国 CKD 患者的 eGFR 评估公式为：eGFR[m l/(min·1.73m2)]=175×scr-1.234(mg/d1)×年龄 -0.179(女性×0.79)。
3．儿童和青少年糖尿病及糖尿病前期患儿使用注意事项：无需以胰岛素作为起始治疗的 10 岁及以上 T2DM 患儿，应立即开始给予生活方式干预，不达标者以二甲双胍作为起始治疗药物。
10 岁及以上的糖尿病前期 (IFG 或 IGT) 患儿经 3 个月有效的生活方式干预 (饮食控制、150min/ 周运动，减轻体重 5％～10％) 后，代谢异常指标仍无法逆转，建议使用二甲双胍治疗，起始剂量 500mg，3 次 /d，最大剂量 2000mg/d(V 级)。二甲双胍可用于 10 岁及以上的 T2DM 的儿童或青少年，且最高剂量不超过 2000mg/d，不推荐用于 lO 岁以下的儿童。
4．妊娠期糖尿病 (GDM) 患者使用注意事项：有 GDM 史的患者发现为糖尿病前期时，应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病。患者一旦妊娠，建议改用胰岛素治疗(V 级)。二甲双胍可降低 PCOS 患者妊娠早期的流产率和 GDM 的发生率。在控制孕妇体重和治疗 IR 方面有优势，孕早期口服二甲双胍没有增加胎儿重大畸形和新生儿并发症的风险。
二甲双胍在 FDA 妊娠期用药分级中为 B 类药物。但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠期妇女。
5．肝功能不全的 T2DM 患者使用注意事项：二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。目前肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过 3 倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
6．肾功能不全的 T2DM 患者使用注意事项：二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据 eGFR 的水平调整二甲双胍的使用。患者 eGFR≥60ml/(min·1.73m2) 无需减量，eGFR 45～60 ml/(min·1.73m2) 时减量，当 eGFR<4 ml/(min·1.73m2) 时停用 (V 级)。
7．造影或全麻术前患者使用注意事项：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用 48～72h，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72h，复查。肾功能结果正常后可继续用药 (V 级)。
文章摘自《中华糖尿病杂志》2014 年 8 月第 22 卷第 8 期 P673-681 《二甲双胍临床应用专家共识》
文章作者：母义明、纪立农、宁光、李光伟等
