他汀类药物可导致肌痛、横纹肌溶解等并发症。近期，来自华盛顿大学医学院的 Paauw 博士在 Medscape 上报道了一例反复出现他汀类药物相关肌痛的病例，并通过病例介绍他汀类药物相关肌痛的处理。
病例介绍
患者，男，60 岁，因冠心病定期随访就诊。上次就诊时，患者因肌痛停用辛伐他汀和洛伐他汀，改用普伐他汀。此次就诊，患者自诉数周前因肌痛已停用普伐他汀。
面对此种情况，你的推荐是？
A. 重新服用普伐他汀，并建议每日服用萘普生
B. 检查维生素 D 水平
C. 服用辅酶 Q10
D. 服用依折麦布，10 mg/d
如何处理他汀类药物相关肌痛
他汀类药物相关肌痛较为常见，发生率为 5%-18%。目前对于他汀引起肌痛的病理机制尚未完全明确，也没有大型随机对照试验为处理他汀类药物相关肌痛的最佳方法提供证据支持。
肌痛是他汀最为常见的副作用，而横纹肌溶解在单用他汀的情况非常罕见。他汀肝毒性也比较罕见，目前已不推荐频繁检查肝功能以监测转氨酶水平是否升高。长期他汀治疗不会导致慢性肝脏疾病，既往服用或长期服用他汀的患者不再需要常规监测肝功能。另外，最近研究显示长期服用他汀可能导致白内障，我们需要更长期的研究进一步确定两者之间是否真的存在因果联系。
本病例中，医生的最佳建议或许是检查维生素 D 水平（答案 B）。重新服用普伐他汀并联用萘普生并非一个好的选择，因为不推荐冠心病患者服用非甾体类抗炎药物。
基于最近的研究结果，辅酶 Q10（CoQ10）不能有效治疗他汀类药物相关肌痛。与对照组相比，尽管辅酶 Q10 趋于减少肌痛，但无统计学意义，而且辅酶 Q10 与肌酸激酶活性或肌痛之间无剂量/效应关系。目前研究尚未表明辅酶 Q10 存在弊端，因而该药得以广泛运用，但是医生应告知患者辅酶 Q10 并不能缓解他汀类药物相关肌痛。
至于依折麦布，最新有效性证据来自 IMPROVE-IT 研究，该研究表明辛伐他汀联用依折麦布可有效减少心血管事件。但是，单用依折麦布有效性尚属未知。
相反，维生素 D 或许有助于改善他汀类药物相关肌痛。一项纳入 2400 名患者的荟萃分析显示发生他汀类药物相关肌痛患者血浆维生素 D 水平明显低于无肌痛患者。
2015 年 4 月发表的一项研究表明，对于两种或多种他汀不耐受（因肌肉症状）且维生素 D 水平较低的患者，补充维生素 D 至正常水平，绝大多数之前他汀不耐受患者可维持他汀治疗且不出现肌痛症状。虽然该研究纳入人数较少（146 名），但对于反复出现肌痛的患者，检查维生素 D 水平或许是一种比较可取的选择。
那么，问题又来了，如果检查发现患者维生素 D 水平正常呢，下一步应如何治疗？
A. 重新服用普伐他汀
B. 重新服用普伐他汀，并每日服用萘普生
C. 服用瑞舒伐他汀 10 mg，每周 2 次
D. 服用辛伐他汀 5 mg，每周 5 天（周末停药）
重新启动他汀治疗
对于已经尝试多种他汀药物并且反复肌痛的患者，或许可以启动更为强效的他汀治疗，例如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，隔日服药或每周 2 次服药。
一项回顾性研究中，研究人员检查了 40 名他汀不耐受患者对瑞舒伐他汀的反应情况，其中 30 名患者服用瑞舒伐他汀 5 mg，2/周，另外 10 名服用 10 mg，2/日。结果表明低密度脂蛋白（LDL-c）平均降低 43 mg/dL，仅有 8 名患者因副作用停用瑞舒伐他汀。
另外一项回顾性研究检测了瑞舒伐他汀隔日一次的耐受性，结果同样表明瑞舒伐他汀隔日一次有效降低 LDL-c 的同时，减少肌痛副作用，增加他汀耐受性。所以下一步治疗应该是启动瑞舒伐他汀治疗（答案 C）。
总结
通过上面的介绍，大家应该对如何处理他汀类药物相关肌痛有了一定的认识。除了检查维生素 D 水平，还需检查肌酸激酶水平以排除横纹肌溶解或其它肌痛病因。另外，必要时检查促甲状腺激素，因为甲状腺功能减退可增加他汀类药物相关肌痛。
还有很重要的一点是明确是否存在药物相互作用，贝特类、唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、胺碘酮和蛋白酶抑制剂等药物会增加他汀毒副作用。如果实在无法避免联用，应与他汀错开时间服用，以最小化他汀副作用。当然，选择药物相互作用发生率少的他汀药物也是很好的选择，普伐他汀经过 CYP3A4 同工酶代谢，其药物相互作用发生率最小。瑞舒伐他汀药物相互作用可能性较低，而辛伐他汀和洛伐他汀药物相互作用发生率最高。
评估了维生素 D、肌酸激酶、甲状腺激素水平以及可能导致他汀浓度升高的药物相互作用之后，下一步是停用他汀。如果肌痛症状消失，可重新启动原来他汀治疗，剂量不变或减少剂量，这一方案的基础是确定肌痛由他汀所致。
某些他汀较少导致肌痛。隔日给药是他汀不耐受患者的选择之一。另一种选择是氟伐他汀 80 mg/d，但是该药昂贵且疗效不如其它他汀类药物。最后，尽管目前仅研究了依折麦布与他汀联用的疗效，但依折麦布仍不失为一种选择。
