虽然各种抗抑郁药物差异并不大，但每种抗抑郁药都有它独到的优势，对于一些特定患者，总有一款是最适合他的。临床上遇到的患者，大多不是单纯的抑郁症，还可能同时伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等。
对于伴随以上症状的抑郁症患者，哪些抗抑郁药物最适合他们呢？假说是你遇到这类患者，你会怎么用选择抗抑郁药？你的心里真的有底儿吗？来自克利夫兰医学中心精神心理科的 shul 医生，在 Cleveland Clinic Journal of Medicine（CCJM）杂志上，对此进行了一一解答。
下面这篇文章无论标注多少个星都无法匹配其重要性，满屏的干货，没有废话，都是点滴的用药经验。建议每个临床医生收藏，因为抑郁症患者那么多，保不准你现在手里面的患者就伴有抑郁症。
基础实验室检查
在开始对患者进行抗抑郁治疗前，建议先取得一组基线时的实验室检查结果，以便排除导致患者产生抑郁症的躯体原因，或者更好的指导应用抗抑郁药。（比如，对于肝功能不全的患者，是不建议用度洛西汀的。）
推荐做以下检查：血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时候也推荐做一个心电图，因为一些抗抑郁药可导致患者 QT 间期延长，或合用其他药物导致血药浓度升高而致 QT 间期延长。
治疗时的注意事项
根据作用机制的不同，抗抑郁药物常常分为以下 4 类：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研究表明，对于机制相同的不同种药物，其疗效差异较小。
1. 用药原则
在开始抗抑郁药物治疗时，要遵循用药原则：起始量要低、缓慢加药，一般建议起始剂量为常规剂量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐渐加量，这种方法，能将抗抑郁药物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始剂量为 10 mg，然后根据患者的耐受程度和疗效再逐渐加量。
也就是说，即使对同一种药物，由于个体差异，其疗效和副作用都可能不一样，但一样的是，按照抗抑郁药物的应用原则，可将副作用降至最低，同时，也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。
2. 副作用问题
对于抗抑郁药物的副作用问题，其实所有事物都是具有其两面性的，抗抑郁药物也一样，起到治疗作用的时候，也会导致副作用，但当选择抗抑郁药物时，根据其机制，一般是可以预测其副作用的，往往作用短暂，预后较好的，可以告知患者，让其放心。
对于抗抑郁药物的副作用问题，我们将在以后的文章中再具体讨论，请平时多留意微信公众号「精神时间」的文章。
3. 评估疗效
如果患者服药 4-6 周后，应答不佳，则需要考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物，下次用药可以选择另外一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。然而，假如用了两种 SSRI 类的药物都不起效，则选择 SNRI 类的药物。
换药的时候，需要逐渐减量，一则是避免撤药反应，二则是减少因换药而导致的潜在不良反应，如 CYP450 相互作用、5-HT 综合征、高血压危象（当换用 MAOI 时）。
4. 注意药物之间的相互作用
所有的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢，当这些药物联用的时候，通过抑制 CYP450，影响其代谢率，从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。
对于 TCA 类药物来说，如果担心其毒性反应，可以做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需要与 SSRI 或 SNRI 类联用时，一定要警惕药物之间的相互作用， TCA 的血药浓度非常高，可能会导致 QT 间期延长。
具体用药
1. 单纯抑郁症患者的处理
对于只是单纯的抑郁症，而不存在明显躯体问题的患者，抗抑郁药物通常首选 SSRI 类。
一般而言，在 2 周内，抑郁症状就会有所改善，在治疗 4-6 周内可以获得最佳应答，若效果不佳，可以考虑额外增加增敏剂或换用另一种抗抑郁药。
2. 伴有慢性疼痛
抑郁症患者通常伴有疼痛，并且两者之间会形成恶性循环。当患者同时存在抑郁症状和疼痛时，一般首选 SNRIs 和 TCAs。
一些 SNRIs 药物，例如度洛西汀和米那普仑，已经批准用于特定的慢性疼痛患者，如纤维肌痛。有时 SNRIs 会经常作为适应证外用药，用于治疗其他的一些慢性疼痛，如头痛和神经性疼痛。
TCAs 类药物，如阿米替林、去甲替林、多虑平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一样，可以抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取，常用于适应证外的神经性疼痛、偏头痛、间质性膀胱炎或其他疼痛。
对于 TCAs 和 SNRIs 类药物，治疗慢性疼痛时的有效剂量范围与治疗抑郁症时是重叠的。然而，对于不存在抑郁症的慢性疼痛患者而言，TCAs 起始用量较低。对于这两种药物用于抑郁症伴有慢性疼痛的患者时，建议以低剂量开始，缓慢加量直到有效剂量。
此外，一般会首选 SNRIs 类药物。很简单，因为 TCAs 毒副作用较大，可导致心动过速、体位性低血压、心电图异常、嗜睡等等，更重要的是，过量可致死，一些患者将其作为一种自杀工具。
3. 伴性功能障碍
对于进行抗抑郁药物治疗的患者，经常会向医生报告存在性功能障碍，常见的有性高潮延迟或性欲降低，通常而言，服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多，当然，TCAs 和 MAOIs 也存在与性功能障碍有关的问题。
此外，出现阳痿和阴茎异常持续勃起与特定的抗抑郁药有关，例如，曲唑酮可引起阴茎异常持续勃起，即使使用低剂量的曲唑酮，对于男性而言，也需要注意其副作用。
需要注意的是，对于同一类别的抗抑郁药物，再换用另外一种，不太可能改善患者的性功能障碍，因为其导致性功能障碍的机制是相似的。对于服用 SSRIs 出现了性功能障碍，换用安非他酮或米氮平可能有用，因为安非他酮主要作用于多巴胺和去甲肾上腺素受体，米氮平主要作用于 5-羟色胺和去甲肾上腺素受体。
对于抗抑郁药物所致的性功能障碍，还有相应的辅助治疗手段，如抗胆碱药物、育亨宾（禁与 MAOIs 联用）、丁螺环酮，以及作用于 NO 受体的药物，例如西地那非、他达那非等，这些药物都挺实用的，但是经常效果不佳。
假如这些都没法解决，如果可能，减少抗抑郁药物的剂量也许管用。
4. 伴有焦虑
许多抗抑郁的药物，其适应证同样也有焦虑障碍，但其他抗抑郁药仍以适应证外来治疗焦虑症。在临床上，我们经常可以发现，抑郁和焦虑经常同时出现，可以使用一种药物来同时解决抑郁和焦虑。总体而言，SSRIs 和 SNRIs 在相对低剂量时起到抗抑郁的作用；在高剂量时起到抗焦虑的作用，尤其是对于强迫症。
一线治疗为 SSRI 或 SNRI。大多数焦虑症应对类，但有一些更具体的建议。SSRIs 最好用于恐慌症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。
对于伴有焦虑的患者，往往一线用药会选择 SSRIs 或 SNRIs，能够处理大多数焦虑障碍。但细细的想一下，每种药物有其更具体的用法。SSRIs 对于惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐惧症、PTSD 以及强迫症研究得比较多。
氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林，对于抑郁症同时还伴有广泛性焦虑障碍的患者同样有效。惊恐障碍的患者似乎对于 SSRIs 应答较佳。SNRIs 也被用于评估治疗广泛性焦虑障碍，也许对于其他状况也有效。
此外，米氮平（适应证外）和 TCAs 同样可以用于治疗焦虑症。氯米帕明也被用来治疗强迫症。这些药物尤其适用于治疗夜间焦虑，因为其可以辅助睡眠。值得注意的是，米氮平用于抗焦虑的话，大剂量时效果更好。
因为饮食和药物因素，MAOIs 常不推荐使用，但对于一些难治性的特定焦虑障碍的患者，也许使用 MAOIs 能获益。
与其他抗抑郁药物相比，安非他酮更具有激活作用，所以常避免使用在焦虑症患者身上，然而，一些研究结果提示，这并不是绝对的，若是因抑郁症而继发的焦虑，使用安非他酮可能获得显著改善。
还是要一直记得用药原则：起始剂量低，加药要缓慢，患者在治疗的第一周，可能会感到更加焦虑或紧张，则需要我们医生提前告知患者，否则会使患者更为焦虑，降低依从性。此外，还可以辅助使用苯二氮卓类药物，例如氯硝西泮，也许能使患者更加耐受。
5. 伴有慢性疲劳综合症或纤维肌痛
增加对慢性疲劳综合症和纤维肌痛的识别率，是一种积极治疗这些疾病的策略。此外，对于抑郁症患者伴有这两种疾病而言，可以使用特定的抗抑郁药物进行治疗，也就是 SNRIs，对于这类患者可能有益。
对于治疗纤维肌痛，依然有许多研究数据。度洛西汀和米那普仑都被 FDA 批准用于治疗纤维肌痛。此外，文拉法辛也将纤维肌痛作为适应证外来进行治疗。
TCAs 用于治疗纤维肌痛也有成功的案例，但是其副作用限制了其在临床上的使用。近来，一项来自西班牙的研究表明，MAOIs 也可用于治疗纤维肌痛，但研究质量有待于提高。
目前的一些数据，对于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治疗慢性疲劳综合症是相互矛盾的，有待于进一步的研究。
6. 伴有失眠
失眠既可以是抑郁症的症状之一，也可以是特定的抗抑郁药物导致的副作用，SSRIs 和 SNRIs 可以通过缩短快速眼动（REM）周期来打乱一些患者的睡眠模式。
对于严重失眠的患者，如果开始进行抗抑郁药物治疗的时候，发现睡眠情况恶化了，那么推荐患者在早上的时候服用抗抑郁药物。对于任何服用抗抑郁药物的患者而言，医生可以告诉患者：「如果服用了抗抑郁药物，让你觉得困倦，那么就在晚上服用；如果是让你失眠，那么就在早上服用。」值得注意的是，近来一项来自南非的研究表明，艾司西酞普兰可以改善睡眠。
如果上述措施不能解决问题，不要担心，还有其他的治疗选择。例如米氮平，尤其是剂量在 15 mg 或 30 mg 时，可以辅助治疗抑郁症和失眠，需要注意的是，当米氮平在 45 mg 时，其辅助睡眠的作用可能会被削弱。
此外，低剂量的 TCAs，尤其是多虑平、马普替林（严格来讲，该药为四环类抗抑郁药）、阿米替林、去甲阿米替林，对于睡眠也有较好的辅助作用，这些药物也许可以用于辅助其他抗抑郁药物来改善睡眠和心境。需要注意的是，TCAs 同样会缩短 REM 周期。
先前提到的 SSRIs 和 SNRIs，需要注意药物之间的相互作用，尤其是在停用这些药物的时候，更应该值得警惕，患者可能会遇到反弹症状，即经历更多生动形象的梦境。
对于 MAOIs 来说，可能会使失眠恶化，因为该类药会抑制 REM。
曲唑酮在低剂量时（25-250 mg）可以有效、不会成瘾的辅助睡眠。当其用于抗抑郁的时候，通常需要更高的剂量（300-400 mg），但在此时，其镇静作用也不容忽视。此外，还需要注意的是，该药还有可能导致男性阴茎异常勃起。
7. 老年患者
当治疗老年抑郁症患者的时候，用药时需要考虑很多问题。例如，老年患者服用 SSRIs 时，更易引起心动过缓；TCAs 会产生更多的心脏毒副作用，还会影响认知功能，而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 则很少引起认知功能的改变。
对于老年抑郁症患者，通常推荐使用艾司西酞普兰和度洛西汀，但需要注意的是，来自荷兰的一项研究表明，对于老年抑郁症患者同时伴有痴呆，服用 SSRIs 会增加其跌倒的风险。
此外，当使用 TCAs 和帕罗西汀的时候，还需要注意老年患者的便秘问题，因为不仅影响生活质量和依从性，还可能导致肠梗阻。
另外，米氮平也常用于老年患者，理由有许多：该药不仅能该少抑郁和焦虑，还能增加食欲和体重，对恶心也有一定的帮助，还能辅助睡眠，这些所谓的副作用不正好是老年患者所需的吗？但对于年轻一点的患者而言，体重增加和睡得多可能就不是一件好事儿了。
随着年龄的不断增长，睡眠周期也会随之改变，会导致对睡眠的满意程度下降。此外，抑郁症通常会进一步影响睡眠，所以，对于老年患者的睡眠问题，优化睡眠是关键。研究提示，对于伴有痴呆的老年患者，米氮平是有效的。
8. 伴有糖尿病
对于精神科的药物而言，大多会使患者体重增加，这对于糖尿病患者而言，肯定伤不起。一些抗抑郁药物会显著增加患者的体重，对于这类人群，则不建议作为一线用药。通常而言，这类药物具有较强的抗组胺的能力，例如帕罗西汀和 TCAs，这些药物可能导致患者便秘，也可能潜在的使胃瘫恶化。
如大家所知，米氮平和 MAOIs 会引起患者体重的增加。
在所有抗抑郁药物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影响患者体重的药物。但需要注意的是，奈法唑酮因在极少数的情况会潜在的引起暴发性肝衰竭，所以逐渐退出临床用药的舞台，但对于抑郁焦虑且使用了其他抗抑郁药物导致体重显著的患者而言，奈法唑酮依然是一个合适的选择。
SSRIs 和 MAOIs 也许能改善或不影响糖代谢，一些研究数据还提示 SNRIs 可能会使糖代谢过程受损。
9. 伴有心脏病
许多抑郁症患者还同时存在心脏方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后许多患者还会患上抑郁症，这个时候处理抑郁症是非常必要的，别以为抑郁症只是精神疾病，它还会增加患者再次心肌梗死的风险。
然而，处理伴有心脏疾病的抑郁症患者是有一定难度的。建议在开始进行抗抑郁药物治疗之前，就做一个心电图来作为基线数据，方便日后进行对比。
三环类和四环类抗抑郁药物会增加患者 QT 间期延长和室性心律失常的风险，所以对于存在这两种症状的患者而言，更应该避免使用这两类药物。此外，这两类药物还会显著增加患者的脉率。值得警惕的是，这两类药物的抗胆碱作用会致患者心动过速，增加患者心绞痛和心肌梗死风险。
在 2013 年 2 月时，FDA 就发出警告，称成年患者使用西酞普兰剂量超过 40 mg 时，就需要注意可能的心律失常，一些研究却显示，西酞普兰对于还伴有心脏疾病的抑郁症患者是有效的，但没有表明每日剂量超过 40 mg 会增加其疗效，所以建议各位还是遵守 FDA 发出的黑框警告。
TCAs 和 MAOIs 能导致直立性低血压。另一方面，对于服用 MAOIs 的患者而言，当患者食用了含大量酪胺的食物，还需要警惕高血压危象。
扯了这么多，似乎没有说到点上，到底哪种抗抑郁用药能安全的用于存在心脏疾病的抑郁症患者？那么这些药物来了。
对于存在充血性心衰和冠脉疾病的抑郁症患者而言，舍曲林已被证实能安全的用于这类患者，但 SSRIs 通常都是安全的。对于存在心肌梗死的抑郁症而言，氟西汀是有效的。对于存在心脏病的患者而言，米氮平也是安全有效的。对于直立性低血压方面，奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一点或没有影响。
结语：
度洛西汀作为SNRI 类药物，对伴有焦虑和躯体症状的抑郁症患者疗效确切；问题是，度洛西汀在临床中的安全性和耐受性如何？点此查看度洛西汀安全性和耐受性22问完整版 >>
