「关于痛风 这些细节不可不知（一）（二）」两文共为大家分享了 10 个在痛风诊治中不可忽视的细节，广受大家认可及转发。
来自山东省济南医院糖尿病诊疗中心的 王建华 主任医师将继续为大家分享 5 则宝贵的临床经验：关于痛风 这些细节不可不知（三）。
细节 1 不可偏废饮食控制和药物治疗
在对待痛风治疗这个问题上存在两种错误倾向：一是片面依赖饮食控制，拒绝药物治疗；再就是完全依赖药物，忽视饮食治疗。
控制饮食是降低血尿酸的一种有效措施，但不是所有高尿酸血症单凭饮食控制就能完全解决。这是因为，人体内 70%-80% 的尿酸由病人自体产生，只有 20%-30% 来自于饮食等外来因素，严格限制高嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸 60 μmol/L（1 mg/dL）。
因此，对于血尿酸水平显著升高的病人，在控制饮食的同时，往往需要配合药物治疗。尽管任何一种药物都有副作用，但只要应用得当，降尿酸药物的安全性还是有保障的。
同样，对于服用降尿酸药物的患者，饮食治疗也不能放松。良好的生活习惯对于痛风病人至关重要，病人要坚持低嘌呤饮食，每天喝水 2000-3000 mL，切忌暴饮暴食。
细节 2 合并其他疾病用药有讲究
痛风是一种代谢综合征，很多病人同时合并高血压、高尿酸血症及肥胖。
氯沙坦（科素亚）是目前已被证实兼有肾脏保护和降尿酸双重作用的降压药物，是痛风合并高血压病人的首选。
另外，血管紧张素转换酶抑制剂（如洛丁新、雅施达等）这类具有肾脏保护作用的降压药物也是不错的选择。
痛风病人不宜选用的降压药物是噻嗪类利尿剂以及含有噻嗪类利尿剂的复方制剂，因为后者能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，诱发痛风发作。
非诺贝特（力平之）兼有降尿酸和降血脂作用，对于痛风合并高血脂的患者是一个不错的选择。
细节 3 避免可诱发痛风的因素
导致痛风发作的诱因很多，诱发因素包括暴饮暴食、创伤及手术、某些药物、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张、感染等等。
可引起血尿酸增高的药物主要有：排钾利尿剂（如噻嗪类利尿剂、速尿）；抗痨药（如吡嗪酰胺、乙胺丁醇）；抗肿瘤药（如甲氨蝶呤、环孢素）；小剂量阿司匹林（<2 g/d）；β-受体阻滞剂；左旋多巴等。
高尿酸血症及痛风病人应尽量避免上述诱因，在选择药物时尽量不要服用那些能够升高血尿酸的药物。
细节 4 血尿酸控制在多少为宜
痛风发作与血尿酸水平呈正相关关系。国内有学者研究发现：当血尿酸<357 μmol/L 时，即便遭遇较强诱因，也极少会发生痛风；关节炎、痛风石、肾结石、肾功能不全绝大多数发生在血尿酸 ≥ 477 μmol/L 水平时。
因此，痛风病人的血尿酸最理想的水平应该控制在 357 μmol/L 以下。有痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸最好控制在 300 μmol/L 以下，以有助于尿酸石的溶解。
在此提醒患者，在降尿酸过程中，应定期监测血尿酸水平，并根据血尿酸值调整降尿酸药剂量，使血尿酸水平长期持续达标。
细节 5 注意痛风与这些疾病的鉴别
1. 急性期鉴别
急性痛风性关节炎要与化脓性关节炎、外伤性关节炎、丹毒及假性痛风等相鉴别。
假性痛风由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起，急性发作时表现与痛风酷似。但有下述特点：①老年人多见，女性略多于男性；② 病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节；③ X 线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变；④血清尿酸含量往往正常；⑤ 滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体；⑥ 秋水仙碱治疗效果较差。
2. 慢性期鉴别
慢性期则须和类风湿性关节炎、骨关节炎及银屑病关节炎等鉴别。
其中银屑病关节炎也以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且有 1/5 患者血尿酸含量升高，其鉴别要点为：① 多数患者关节病变发生于银屑病之后；② 病变多侵犯指趾关节远端，半数以上患者伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；③ X 线摄片可见严重的关节破坏，关节间隙增宽，指趾末节骨端骨质吸收缩短呈刀削状；④ 关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。
本文作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师。
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