GINA 2015:哮喘该如何治疗

2016-03-24 01:20 来源:丁香园 作者:jennifer_jjy
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成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘的治疗。

这个章节分为四部分

第一部分 哮喘管理的通用原则

第二部分 可使哮喘症状控制和风险降低的药物和治疗策略

药物

降低危险因素

非药物治疗的方法和策略

第三部分 哮喘自我管理宣教和技能培训

宣教、吸入器使用、依从性、书面哮喘实施计划、自我监测、常规随访

第四部分 特定人群哮喘合并症管理

第一部分 哮喘管理通用原则

关键点

哮喘管理的长期目标是达到症状的良好控制,尽可能降低未来急性加重、固定气流受限和治疗副作用风险。同时明确哮喘患者治疗目标。

有效哮喘管理需要哮喘患者(或父母/照顾者)和医生的共同参与。

医生应掌握良好的沟通技巧,这样可以增加患者满意度、改善患者健康转归、减少医疗费用。

患者的「健康素养」是指患者获取、理解和掌握基本健康知识和制订正确临床决策的能力。应培养患者的健康素养能力。

基于症状控制的哮喘管理是指根据患者症状控制情况和未来风险(急性加重和副作用),调整治疗方案。继而根据疗效再次进行评估,再次调整治疗方案,形成一个不断循环往复的过程。

根据随机对照研究、meta 分析和观察性研究对不同治疗方案有效性和安全性的评估结果以及不同治疗方案净费用的比较,可指定一般哮喘患者治疗方案。这对于大多数患者是最佳治疗方案。

对于个体患者,治疗方案制定时还应考虑患者表型(可预测患者对治疗的反应)、患者喜好和临床实践操作性(吸入器使用、依从性和费用)等问题。

1. 哮喘管理的长期目标

哮喘管理的长期目标是:

达到哮喘症状的良好控制,维持正常活动水平;

尽可能减少未来急性加重、固定气流受限和副作用风险;

明确患者自身哮喘治疗目标也很重要,因为这可能不同于传统医疗治疗目标。可通过多种方法来达到哮喘管理目标,包括:医疗机构、药物、文化和个人喜好。

2. 患者和医生共同参与哮喘管理

有效哮喘管理需要患者(或者父母/照顾者)和医生的共同参与。这有助于哮喘患者了解哮喘相关知识和技术,可使哮喘患者在哮喘管理中发挥积极作用。对哮喘患者进行自我管理宣教可以降低成人(A  级证据)和儿童(A  级证据)哮喘患者死亡率。

不少研究证实,患者和医生共同参与哮喘管理可改善转归。应鼓励患者参与哮喘治疗决策的制定,给予其表达自身期望和担忧的机会。这是一种个体化的合作关系。患者参与哮喘自我管理的意愿和能力可能各不相同,取决于下列因素包括:种族、文化、对健康概念的理解(健康素养)、计算能力、对哮喘和药物治疗理解、自我管理意愿和医疗体系。

(1)良好的沟通

医生应掌握良好的沟通技巧,这样可以改善患者健康转归(B 级证据)。医生通过改善沟通技巧(图 3 - 1)可在不增加就诊时间的基础上,提升患者满意度、改善患者健康转归、减少医疗资源的浪费。也可以促进患者依从性。帮助患者清楚表达意愿、评估其对医生指导的理解程度,也有助于改善治疗的依从性。

达到良好沟通的关键策略

友好、幽默和耐心的态度

允许患者表达自己的治疗目标、信仰和担忧

对待患者热情,积极迅速的处理患者的各种问题

给予患者鼓励和赞扬

给予患者适当的(个体化)宣教

提供及时反馈和评估

改善低健康素养的方法和策略

将信息按重要性排序

沟通时,语速放慢,使用通俗易懂的语言(若可能,避免医学术语)

简化数字概念(使用数字代替百分比)

使用比喻、图片、绘画、表格或图形来帮助理解

让患者复述,以确定患者已理解

让患者陪同人员同时了解主要信息(如:护士、家庭成员)

需注意同患者的非语言沟通方式(如:目光交流)

患者可自由提问

图 3 - 1:医疗工作者沟通技巧和策略

(2)健康素养和哮喘

越来越多学者意识到低健康素养会导致较差健康转归的发生,包括哮喘。健康素养不仅仅指阅读能力,还包括患者获取、理解和掌握基本健康知识和制订正确临床决策的能力。低健康素养与哮喘转归不良密切相关。

有研究发现,哮喘儿童父母计算能力差与哮喘急性加重风险增高密切相关。根据文化和民族特点制定的治疗措施,有助于改善患者对哮喘知识的理解,改善吸入器的使用。图 3 - 1 中介绍了可减少低健康素养影响的沟通技巧。

3. 基于症状控制的哮喘管理

基于症状控制的哮喘管理包括评估、治疗和再评估的持续循环过程,包括药物治疗和非药物治疗(图 3 - 2)。引入基于症状控制的哮喘管理后,哮喘转归显著改善。大多数随机对照研究中也使用了基于症状控制的哮喘管理方法。

Picture1.png
图 3 - 2:基于症状控制的哮喘管理循环

很多初级保健机构中的哮喘患者,哮喘症状的控制往往伴随着急性加重风险降低。研究发现,使用 ICS 后,哮喘症状控制和肺功能显著改善,急性加重和哮喘相关死亡率也显著下降。

但是其他哮喘治疗方案(包括:ICS/长效 β2 受体激动剂;ICS/福莫特罗联用,必要时加用急救药物)以及当 ICS 在重症哮喘患者中应用时,哮喘症状控制和急性加重减少的发生并不一致。此外,尽管很多哮喘患者症状控制良好,但是仍会出现哮喘急性加重。对于哮喘症状持续存在患者,也需注意升阶梯治疗时,ICS 剂量增加相关副作用的情况。

因此,对于基于症状控制的哮喘管理,在选择哮喘治疗方案和评估哮喘疗效时,应同时考虑哮喘症状控制和未来风险这两方面(图 2 - 2)。

(1)其他调整哮喘治疗方案的方法

其他调整哮喘治疗的方法主要是针对重症或难治性哮喘。

诱导痰分析:和基于症状控制的哮喘管理相比,这个方法可以减少急性加重风险,症状控制和肺功能改善作用类似。但是只有部分医院可完成常规诱导痰分析。

呼出起一氧化氮百分比(FENO):目前研究尚未证实根据 FENO 调整治疗方案可以改善转归。数个相关研究在研究设计和/或控制算法上存在缺陷,因此未能完成最后分析。

目前,诱导痰分析和 FENO 都不推荐应用于指导一般哮喘患者的治疗。诱导痰分析可用于在有诱导痰分析设备医院就诊的中重度哮喘患者(A 级证据)。

(2)哮喘治疗方案的选择

在哮喘治疗的各个治疗阶段,多种用于控制症状的治疗药物可供选择(虽然不同药物的疗效不尽相同)。对于单个患者治疗方案是唯一的,对于哮喘人群可以有多种哮喘治疗方案(图 3 - 3):

一般哮喘治疗方案的选择(如:国家指南、健康机构推荐)

哮喘药物的选择应基于以下几点:

治疗效果

不良反应:前 3 条是基于随机对照研究、meta 分析和观察性研究得到的症状、急性加重和肺功能的平均数据得到

安全性                      

可行性和费用

个体哮喘患者治疗方案的选择

通过与患者/父母/照顾者共同协商后制定方案:

(1)根据患者症状控制和风险来选择治疗方案

(2)患者特点和表型

相比其他患者,这名患者有什么特别的危险因素或治疗疗效上的差异。(如:吸烟、急性加重史、血嗜酸性粒细胞增多)

有什么影响转归的危险因素或合并症

(3)患者喜好

对于哮喘治疗和药物,患者有什么目标和担忧?

(4)临床实践

吸入器使用:患者能在训练后正确使用吸入器吗?

依从性:患者服药的频率?

费用:患者能负担得起医疗费用吗?

图 3 - 3:哮喘治疗方案的选择

第二部分 可使哮喘症状控制和风险降低的药物和治疗策略

关键点

目前,第 1 级治疗是仅按需给予短效 β2 受体激动剂(SABA)。但是,没有明显呼吸系统症状或新发哮喘患者也可存在慢性气道炎症。目前很少有研究评估过 ICS 在这类患者中的应用。

常规低剂量 ICS 可以有效减少哮喘症状,降低哮喘相关急性加重、住院和死亡风险。

对于已使用低剂量 ICS、仍有持续哮喘症状和/或急性加重的患者,应在除外常见问题的基础上,如:吸入器使用错误、依从性、持续过敏原接触和合并症,升级治疗。

(1)对于成人和青少年患者,应选用 ICS 联合长效 β2 受体激动剂(LABA)治疗。

(2)对于已使用哮喘控制治疗、但仍有哮喘急性加重的成人和青少年患者,应给予低剂量 ICS(倍率米松或布地奈德)联合福莫特罗作为维持用药和急救药物,这可以降低哮喘急性加重风险。

(3)对于 6 - 11 岁儿童,相比 ICS/LABA 联用,应首选增加 ICS 剂量。

一旦患者哮喘症状控制良好、且维持治疗已达到 3 个月,可给予行哮喘降阶梯治疗,将药物调整至可控制哮喘症状和急性加重的最低治疗剂量。

(1)给患者制定书面哮喘实施计划,密切监测,做好随访安排

(2)除了为确诊哮喘而暂时停用 ICS,一般情况下不能彻底停用 ICS。

对于所有哮喘患者:

(1)应接受吸入器使用培训:这样才能保证药物的有效性,但是吸入器使用在很多情况下是错误的。

(2)鼓励患者增加对哮喘控制治疗的依从性,即使哮喘症状不明显。

(3)对患者进行哮喘自我管理宣教(自我记录症状和/或 PEF、制定书面哮喘实施计划和常规随访),这有助于控制症状,最大程度降低急性加重风险,改善医疗资源利用情况。

对于有一个或一个以上哮喘急性加重危险因素的哮喘患者:

(1)给予常规每日 ICS 治疗;制定书面哮喘实施计划;相比低危患者,随访应更频繁。

(2)联合非药物治疗措施来加强症状控制和风险降低(如:戒烟、呼吸锻炼、回避措施)。

1. 哮喘药物治疗

(1)哮喘药物种类

相比其他慢性疾病药物,大多数哮喘药物治疗率较好。哮喘长期治疗药物可分为 3 类:

控制药物:这类药物主要用于常规维持治疗;可减少气道炎症、控制症状、降低未来风险,如:急性加重和肺功能下降。

急救药物:这类药物可以按需缓解突发哮喘症状,包括:哮喘恶化或急性加重。这类药物也可短期应用于运动导致的支气管痉挛。减少,理想情况下停用急救类药物,是哮喘管理的重要目标,也是成功哮喘治疗的一个评判指标。

重症哮喘附加疗法(图 3 -14):在合理使用大剂量控制药物的基础上(通常是大剂量 ICS 和 LABA),哮喘患者仍出现持续症状和/或急性加重,可给予这类药物治疗;也可用于控制危险因素(图 3 - 8)。

(2)起始哮喘控制治疗

为了改善转归,研究证实,一旦明确哮喘诊断,就应开始常规哮喘治疗:

相比哮喘症状存在超过 2 - 4 年患者,早期开始低剂量 ICS 治疗的哮喘患者,肺功能改善更明显。研究发现,哮喘症状持续 2 - 4 年后,随着 ICS 剂量使用越来越大,肺功能下降也约发明显。

相比已开始使用 ICS 治疗的患者,既往有过重症急性加重、但未使用 ICS 的患者肺功能下降更明显。

对于职业性哮喘患者,早期脱离致敏原,早期治疗,可增加康复的可能性。

图 3 - 4 中根据研究(若有)和讨论结果,详细列出了成人和青少年开始哮喘控制治疗的建议方案。应评估患者疗效,若哮喘症状控制理想,应及时给予降阶梯治疗。图 3 - 5 中介绍了阶梯治疗方案。

                                                      现有症状
首选起始控制治疗药物
哮喘症状或需要使用 SABA < 2 次/月;过去一个月中,没有因为哮喘导致的夜醒发生;没有哮喘急性加重危险因素(图 2 - 2B),包括过去 1 年中没有哮喘急性加重发生。不需要使用控制治疗(D 级证据)
哮喘症状不明显,但是患者有一个或一个以上哮喘急性加重危险因素(图 2 - 2B),如:肺功能差、过去一年中有需 OCS 治疗的哮喘急性加重、曾因哮喘急性加重接受重症监护治疗低剂量 ICS(D 级证据)
哮喘症状或需要使用 SABA > 2 次/月,但 < 2 次/周;因哮喘导致夜醒发生 ≥ 1 次/月低剂量 ICS(B 级证据)
哮喘症状或需要使用 SABA > 2 次/周低剂量 ICS(A 级证据)
也可选用白三烯受体拮抗剂(LTR)或茶碱
基本每天都有哮喘症状;因哮喘导致夜醒 ≥ 1 次/周,特别是合并有危险因素存在中等/大剂量 ICS(A 级证据)或低剂量 ICS 联合 LABA(A 级证据)
重症哮喘症状控制不理想或有哮喘急性加重短期口服激素同时开始常规控制治疗,包括:
1)大剂量 ICS(A 级证据)
2)中等剂量 ICS 联合 LABA(D 级证据)
开始哮喘控制治疗之前

详细评估哮喘诊断依据

评估哮喘临床症状和危险因素,包括肺功能(图 2 - 2)

评估有无影响治疗选择的因素(图 3 - 3)

确保患者正确使用吸入器

做好随访安排

开始哮喘控制治疗之后

2 - 3 个月后评估哮喘治疗疗效(图 2 - 2);若临床情况紧急,可提早开始

根据图 3 - 5 调整现有治疗方案

一旦哮喘症状控制良好,维持治疗 3 个月后,给予降阶梯治疗(图 3 - 7)

图 3 - 4:成人和青少年开始哮喘控制的推荐方案

Picture2.png
图 3 - 5:哮喘控制和降低风险的阶梯治疗

(3)成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘阶梯调整治疗

一旦开始哮喘治疗(图 3 - 4),哮喘治疗应遵循评估、调整和再评估这一循环。哮喘控制药物根据阶梯方案给予升阶梯或降阶梯调整(图 3 - 5)以达到哮喘症状良好控制和最大程度减少急性加重、固定气流受限和药物副作用风险。一旦哮喘症状控制良好达到 2 - 3 个月,可给予降阶梯治疗,将药物调整至最低有效剂量(图 3 - 7)。

2 - 3 个月控制治疗后,若患者仍有持续症状和/或急性加重,在除外了下列常见问题之后,可考虑给予升阶梯治疗:

吸入器错误使用

依从性差

家庭/工作中持续暴露于:过敏原、烟草、室内或室外空气污染、药物(如:β 受体阻断剂、NSAID)

导致呼吸系统疾病和生活质量降低的合并症

诊断错误

成人和青少年(12 岁及以上)
药物
                                      每日剂量(mcg)
              低
            中
             高
丙酸倍率米松(含氯氟烃推进剂 CFC)200 - 500
 > 500 - 1000
> 1000
丙酸倍率米松(含氢氟烷烃推进剂 HFA)100 - 200
 > 200 - 400
> 400
布地奈德(干粉吸入器 DPI)200 - 400
 > 400 - 800
> 800
环索奈德(HFA)80 - 160
 > 160 - 320
> 320
丙酸氟替卡松(DPI)100 - 250
 > 250 - 500
> 500
丙酸氟替卡松(HFA)100 - 250
 > 250 - 500
> 500
糠酸莫米松110 - 220
 > 220 - 440
> 440
曲安奈德400 - 1000
 > 1000 - 2000
> 2000
6 - 11 岁儿童(对于 5 岁以下儿童,见图 6 - 6)
丙酸倍率米松(CFC)100 - 200
 > 200 - 400
> 400
丙酸倍率米松(HFA)50 - 100
 > 100 - 200
> 200
布地奈德(DPI)100 - 200
 > 200 - 400
> 400
布地奈德(雾化)250 - 500
 > 500 - 1000
> 1000
环索奈德80
 > 80 - 160
> 160
丙酸氟替卡松(DPI)100 - 200
 > 200 - 400
> 400
丙酸氟替卡松(HFA)100 - 200
 > 200 - 500
> 500
糠酸莫米松110
 ≥  220 - < 440
≥  440
曲安奈德400 - 800
 > 800 - 1200
> 1200

图 3 - 6:低、中、高(大)剂量吸入糖皮质激素。

低、中、高剂量的得出是基于已发表文献和研究的结论。大多数临床获益都在低剂量 ICS 应用时获得。目前研究尚未证实存在剂量-疗效相关性。高剂量是武断的,但是大多数长期使用 ICS 的患者都会增加全身不良反应风险。

对于新型制剂,应详细阅读生产商说明书。含有相同分子量的产品并不一定具有临床等效性。详细信息请见 Raissy 等发表的文献。

临床实践中,药物、剂型和剂量的选择应该基于症状控制、危险因素、患者喜好和实际情况(费用、使用设备能力和依从性)(图 3 - 3)。应密切随访哮喘治疗疗效和副作用,并据此调整剂量(图 3 - 5)。

一旦哮喘症状控制理想且控制治疗达到 3 个月,应逐步将 ICS 减量至最低维持剂量,即:能维持良好哮喘控制又能最大程度降低急性加重风险的同时,尽可能减少副作用(图 3 - 7)。对于考虑要接受大剂量 ICS 患者(除了那些短期使用的),都应首先接受专家评估(图 3 - 14)。

第 1 级治疗:按需急救药物吸入

首选: 按需吸入短效 β2 受体激动剂(SABA)。

SABA 可快速缓解哮喘症状(A 级证据)。但是,目前尚无研究能证实单用 SABA 治疗哮喘的安全性,所以 SABA 只建议应用于那些偶尔白天出现短期(数小时)哮喘症状的患者(如:< 2 次/月),无夜醒且肺功能正常。

哮喘症状频繁出现或存在任何急性加重风险,如:FEV1 < 80% 预测值/最佳值,或者在过去 12 个月中有哮喘急性加重;都提示应接受常规哮喘控制治疗(B 级证据)。

其他选择:

对于有急性加重风险患者,在按需 SABA 的基础上,可考虑常规低剂量 ICS(B 级证据)。

不建议:

对于成人患者,吸入抗胆碱能制剂(如:异丙托溴铵)、口服 SABA 和短效茶碱,缓解哮喘症状的作用于吸入 SABA 类似。但是相比吸入 SABA,这些药物起效慢(A 级证据)。口服 SABA 和茶碱副作用风险较高。

快速起效的 LABA,福莫特罗,其效力类似于 SABA,可作为成人和儿童的急救药物。但是不建议长期单独使用(不伴 ICS);因为单独使用 LABA 有哮喘急性加重风险(A 级证据)。

第 2 级治疗:低剂量控制药物 + 按需急救药物

首选:常规低剂量 ICS + 按需 SABA。

低剂量 ICS 可减少哮喘症状,提高肺功能,改善生活治疗,减少急性加重、哮喘相关住院或死亡风险(A 级证据)。图 3 - 6 中罗列了不同 ICS 的对应低、中、高剂量。

其他选择

相比 ICS,白三烯受体拮抗剂(LTRA)有效性较低(A 级证据)。LTRA 可作为部分不愿意或不能接受 ICS 治疗、难以耐受 ICS 副作用、有过敏性鼻窦炎患者的起始哮喘控制治疗药物(B 级证据)。

对于既往未接受过控制治疗的成人或青少年患者,可将低剂量 ICS/LABA 联合治疗作为起始哮喘控制治疗。相比单用低剂量 ICS,联合治疗可减少哮喘症状,改善肺功能。但是联合治疗费用更高,相比 ICS,也不能进一步减少急性加重风险(A 级证据)。

对于单纯性季节性过敏性哮喘(如:桦树花粉过敏)、其他时间无哮喘症状的患者,当哮喘症状出现时,应即刻给予使用 ICS,连续使用 4 周直到花粉季节结束(D 级证据)。

不建议:

缓释茶碱哮喘治疗疗效较差(B 级证据),副作用很常见,剂量较大时可能危及生命。色酮类(尼多考米哪和色甘酸钠)相对安全,但是疗效差(A 级证据);且其吸入器需要每日清洗来避免堵塞。

第 3 级治疗:1 - 2 个控制药物 + 按需急救药物

首选:

成人/青少年:低剂量 ICS/LABA 作为维持治疗 + SABA 按需给药;或给予低剂量 ICS/福莫特罗(布地奈德或倍率米松)同时作为维持治疗药物和急救药物。

儿童 6 - 11 岁:中等剂量 ICS + SABA 按需给药。

在升阶梯治疗之前,需评估是否存在下列情况:吸入器使用错误、依从性差和环境暴露;同时需明确相关症状是否由哮喘引起。

第 3 级治疗的选择因年龄而有所不同。对于成人和青少年,有两个首选方案:低剂量 ICS/LABA 作为维持治疗 + SABA 按需给药或者低剂量 ICS/福莫特罗同时作为维持治疗和按需给药。

目前获批用于第 3 级治疗的联合 ICS/LABA 吸入器包括:丙酸氟替卡松/福莫特罗、丙酸氟替卡松/沙美特罗、丙酸倍率米松/福莫特罗、布地奈德/福莫特罗和糠酸莫米松/福莫特罗。低剂量倍率米松/福莫特罗或布地奈德/福莫特罗可以同时作为维持治疗和按需给药。

LABA 联合 ICS 可进一步改善哮喘症状及肺功能,减少急性加重风险(A 级证据)。对于高危患者,相比按需给药 SABA + 大剂量 ICS 或按需给药 SABA + 固定剂量 ICS/LABA(作为维持剂量),ICS/福莫特罗(作为维持治疗和按需给药治疗)ICS 使用剂量较小,哮喘控制水平类似,急性加重显著减少(A 级证据)。

对于儿童,首选方案将 ICS 增加至中等剂量。对儿童来说,相比 LABA 加量,将 ICS 调整至中等剂量效果类似或更好。

其他选择:

对于成人和青少年,也可将 ICS 增加至中等剂量。但是这样做的疗效并不优于增加 LABA 剂量(A 级证据)。其他选择包括:低剂量 ICS + LTRA(A 级证据)或低剂量缓释茶碱(B 级证据),但是疗效较差。

第 4 级治疗:2 个或 2 个以上控制药物 + 按需急救药物

首选

成人/青少年:低剂量 ICS/福莫特罗同时作为维持治疗药物和急救药物;或中等剂量 ICS/LABA + 按需 SABA

6 - 11 岁儿童:需专家评估后制定治疗方案。

第 4 级治疗是在第 3 级治疗的基础上进行。在升阶梯治疗之前,需评估是否存在下列情况,如:吸入器使用错误、依从性差和环境暴露;同时需确诊相关症状是由于哮喘所引起(图 2 - 4)。

对于过去一年有哮喘急性加重 ≥ 1 次的成人和青少年患者,可给予低剂量 ICS/福莫特罗(同时作为维持治疗药物和急救药物)治疗。相比同等剂量 ICS/LABA(作为维持治疗药物)或使用更大剂量 ICS 治疗,这个方案能更有效减少哮喘急性加重(A 级证据)。

也可使用第 3 级治疗中低剂量布地奈德/福莫特罗或倍率米松/福莫特罗治疗方案,维持治疗药物剂量可按患者实际情况进行调整。

对于使用低剂量 ICS/LABA(维持治疗)+按需 SABA 方案患者,若哮喘症状控制不理想,可将治疗方案调整为中等剂量 ICS/LABA(B 级证据),ICS/LABA 的药物选择类型等同于第 3 级治疗,或者也可以使用糠酸氟替卡松/维兰特罗(每日一次)。

对于 6 - 11 岁儿童,若使用中等剂量 ICS 时,哮喘症状控制不理想,建议将患儿转诊至专家处重新评估,制定治疗方案。

其他选择:

软雾吸入器给药的噻托溴铵可作为有哮喘急性加重病史患者的附加疗法(B 级证据)。这一疗法不建议使用在年龄<18 岁的儿童中。

成人和青少年哮喘患者可使用大剂量 ICS/LABA 联合治疗,但是 ICS 剂量的增加不会进一步增加疗效(A 级证据),但是药物副作用风险则会增加。若中等剂量 ICS + LABA 和/或第三个控制药物(如:LTRA 或缓释茶碱)使用后,哮喘控制不理想,可考虑试验性使用大剂量 ICS,使用时间 3 - 6 个月(B 级证据)。儿童哮喘患者不建议使用茶碱类药物。

中等或大剂量布地奈德,每日四次给药可提高疗效(B 级证据),但是这种给药方式降低了依从性。其他 ICS 可每日两次给药(D 级证据)。成人或青少年哮喘患者也可在中等或大剂量 ICS 的基础上联用其他药物,如:LTRA(A 级证据)或低剂量缓释茶碱(B 级证据),但是相比联用 LABA 疗效较差。

第 5 级治疗:加强治疗和/或附加疗法

首选:专家就诊,重新评估,考虑附加疗法。

对于正确使用吸入器、依从性良好、已使用第 4 级治疗及其他可行的哮喘控制方案,但仍有持续哮喘症状或哮喘急性加重的患者,应考虑至有重症哮喘治疗经验的专家处就诊(D 级证据)。治疗方案可详见图 3 - 14 中的第 5 级治疗,具体包括:

噻托溴铵:可用于第 4 级治疗后仍有哮喘急性加重的患者,可通过软雾吸入器给药作为附加治疗。噻托溴铵的使用可改善肺功能,延缓急性加重发作时间(B 级证据)。但是不适用于年龄 < 18 岁儿童。

抗免疫球蛋白 E(抗-IgE)治疗(奥马珠单抗):适用于使用第 4 级治疗后哮喘控制不理想的中重度过敏性哮喘患者(A 级证据)。

根据诱导痰分析结果指导治疗:对于使用大剂量 ICS 或 ICS/LABA 治疗后,仍有持续哮喘症状和/或哮喘急性加重患者,可根据诱导痰分析结果(嗜酸性粒细胞增多 > 3%)调整治疗方案。对于重症哮喘,根据诱导痰分析结果调整治疗方案可减少哮喘急性加重和 ICS 使用剂量(A 级证据)。

支气管热成形术:可用于部分成人重症哮喘患者(B 级证据)。目前相关研究数据较少,且只限定于部分患者。长期疗效未知。

加用低剂量口服糖皮质激素(≤ 7.5 mg/天强的松或等效制剂):部分重症成人哮喘患者使用该方案有效(D 级证据),但是往往会伴随副作用的产生(B 级证据)。这种方案只适用于:正确掌握吸入器使用、依从性良好、已使用第 4 级治疗,但哮喘症状控制仍不理想和/或仍有哮喘急性加重的成年患者。使用前应除外其他致病因素。用药前应告知患者可能的副作用(D 级证据)。治疗时,应密切随访和评估糖皮质激素引起的骨质疏松症。对于治疗时间 ≥ 3 个月的患者,应详细告之预防骨质疏松症的方法和生活中的注意事项。

2. 疗效评估和调整治疗

(1)哮喘控制治疗疗效评估的频率

应密切监测哮喘患者症状控制情况、危险因素、急性加重、治疗后反应,定期评估哮喘患者疗效。大部分哮喘控制药物,可在数天内起效。一般需 3 - 4 个月才能达到稳态。对于未经治疗的慢性重症哮喘患者,达到稳态时间可能更长。

医生应在每次访时评估哮喘控制、依从性和吸入器使用情况,而不仅仅在患者出现哮喘症状时。随访的频率取决于患者哮喘控制水平、治疗反应和患者哮喘自我管理情况。理想情况下,患者应于开始哮喘控制治疗 1 - 3 个月内接受随访,病情稳定后,随访间隔可延长至 3 - 12 个月。一旦出现哮喘急性加重,应在发病 1 周内就诊。

(2)哮喘升级治疗

哮喘病情变化多样,需对治疗方案进行周期性调整

长期升级治疗(至少 2 - 3 个月):哮喘控制治疗后,部分患者的哮喘症状控制可能仍然不理想。若明确患者症状是由于哮喘所引起,除外吸入器错误使用、依从性差和危险因素(如:吸烟,图 3 - 8)后,应升级治疗(图 3 - 5)。任何升级治疗都应视为试验性治疗,需在 2 - 3 个月后评估疗效。若症状无改善,应将药物减量至原有治疗方案,同时考虑其他治疗方案。

短期升阶梯治疗(1 - 2 周):部分患者可能因各种原因需要短期(1 - 2 周)增加 ICS 维持剂量,如:病毒感染或季节性过敏原暴露。这种短期升级治疗应包含于书面哮喘实施计划中(图 4 - 2)或由医生提供。

每日调整:使用布地奈德/福莫特罗或倍率米松/福莫特罗治疗(同时作为维持和急救治疗)的哮喘患者,当停用维持药物时,需要根据自身哮喘症状,调整按需 ICS/福莫特罗的使用。

(3)当哮喘控制良好时进行降阶梯治疗

一旦哮喘症状控制良好,且维持治疗达到 3 个月,肺功能达到平台期,可考虑行降阶梯治疗。

降阶梯治疗的目标是:

明确维持哮喘症状控制和急性加重减少的最低有效治疗剂量。

可鼓励患者继续维持常规哮喘控制治疗。当长期药物治疗时,患者往往因对费用及药物副作用的担心而间断治疗。在维持现有哮喘控制的基础上,逐渐减少药物剂量可打消患者的担心和焦虑。

降阶梯治疗方案因患者现有治疗方案、危险因素和喜好的不同而各不相同。目前几乎没有研究评估过最佳降阶梯时间、顺序和幅度。即使哮喘症状控制良好,降阶梯过快或过慢都会增加哮喘急性加重风险(B 级证据)。彻底停用 ICS 会导致哮喘急性加重风险显著增高(A 级证据)。

气道高反应性和痰嗜酸性粒细胞增多是降阶梯治疗过程中哮喘控制不良的预测因子,但是这两点无法在初级保健机构进行评估。任何哮喘降阶梯治疗都应为试验性治疗,应定期评估症状控制和急性加重频率。

在降阶梯治疗之前,应首先制定书面哮喘实施计划,其中应包括降阶梯治疗后哮喘症状加重时,何时因停止降阶梯治疗、恢复原有治疗方案。

图 3 - 7 介绍了不同哮喘控制治疗的降阶梯治疗方案,这是基于现有研究所得出的结论。有必要针对降阶梯治疗进行进一步研究。目前儿童降阶梯治疗研究数量有限。

降阶梯治疗的一般原则

哮喘症状控制良好、肺功能稳定 3 个月以上时,才考虑哮喘降阶梯治疗。若患者有哮喘急性加重危险因素(图 2 - 2)或固定气流受限,应在密切随访的情况下进行降阶梯治疗。

选择合适的时机(无呼吸道感染,患者不外出旅行,未怀孕)。

应将降阶梯治疗视为尝试性治疗。患者也需积极参与治疗过程。降阶梯治疗过程中,需记录哮喘状态(症状控制、肺功能和危险因素,图 2 - 2);制定书面哮喘实施计划(图 4 - 2);明确降阶梯治疗方案;若降阶梯治疗疗效不理想,确保患者有足够药物来恢复至原有治疗方案;密切随访症状和/或 PEF;做好随访安排(D 级证据)。

可于 3 个月内将 ICS 剂量减量 25% - 50%,这对大多数患者都是安全的(B 级证据)。

目前治疗
目前药物和剂量
降阶梯治疗方案证据等级
第 5 级

高剂量 ICS/LABA 联合口服激

素(OCS)



高剂量 ICS/LABA 联合其他附加治疗

(1)继续高剂量 ICS/LABA,OCS 减量

(2)根据诱导痰结果,给予 OCS 减量

(3)OCS 隔日使用

(4)使用大剂量 ICS 替代 OCS 治疗

(1)至专家处就诊

D

B

D

D

A

第 4 级

中等至高剂量 ICS/LABA 维持治疗


中等剂量 ICS/福莫特罗同时作为维持治疗和急救治疗药物

高剂量 ICS 联合另一个哮喘控制药物

1)继续 ICS/LABA 联合治疗,ICS 剂量减半(可改用其他剂型 ICS/LABA)

2)停用 LABA 易导致哮喘症状加重

1)将作为维持用药的中等剂量 ICS/福莫特罗减量至低剂量,维持按需 ICS/福莫特罗的剂量。

1)将 ICS 减量 50%,停用另一个哮喘控制药物

B                         

A

D                         

B

第 3 级

低剂量 ICS/LABA 维持


低剂量 ICS/福莫特罗同时作为维持治疗和急救治疗药物

中等或的剂量 ICS

1)将 ICS/lABA 减量至一天一次

2)停用 LABA 易导致哮喘症状加重

1)将作为维持用药的 ICS/福莫特罗减量至一天一次,维持按需 ICS/福莫特罗剂量

1)将 ICS 减量 50%

D

A

C                         

B

第 2 级

低剂量 ICS


低剂量 ICS 或 LTRA

1)改为一天使用一次的剂型(布地奈德、环索奈德、糠酸莫米松)

1)若患者连续 6 - 12 个月无哮喘症状,无危险因素(图 2 - 2),可考虑停用哮喘控制治疗。制定书面哮喘实施计划,密切随访。
2)不建议在成年哮喘患者中彻底停用 ICS,因为这会增加哮喘急性加重风险

A                         

D                         

A

图 3 - 7:降阶梯治疗方案

3. 危险因素的治疗

即使使用最大剂量治疗时,部分患者仍会出现哮喘急性加重。一次哮喘急性加重就会使一年内哮喘急性加重风险增加。目前有越来越多的学者开始关注哮喘高危患者的诊断(图 2 - 2B)和减少哮喘急性加重风险的治疗措施。

临床实践中,通过优化哮喘药物(图 3 - 8)、明确和治疗哮喘危险因素可降低哮喘急性加重风险。升阶梯治疗中并不需要对所有危险因素加以治疗。

危险因素
治疗策略
证据等级
有 ≥ 1 个急性加重危险因素(包括哮喘症状控制不理想)

确保患者接受含有 ICS 的哮喘控制治疗

确保患者有书面哮喘实施计划

相比低危患者,应更密切随访评估患者

密切随访吸入器使用和依从性

明确危险因素(图 2 - 2)

A

A

A

A

D

在过去 1 年中,有 ≥ 1 次哮喘急性加重

考虑其他可减少急性加重风险的哮喘控制治疗方法, 如:使用 ICS/福莫特罗同时作为哮喘维持和急救药物

若没有危险因素,可考虑升阶梯治疗

尽量避免任何可导致急性加重的触发因素

A          

A

C

暴露在烟草环境下

鼓励患者/患者家属戒烟;提供相应帮助(建议和资源)

若哮喘控制不理想,可给予增加 ICS 剂量

A

B

FEV1 水平低,特别是 < 60% 预测值

考虑接受为期 3 个月的高剂量 ICS 治疗和/或为期 2 周的 OCS 治疗

除外其他肺部疾病,如:COPD

若仍无改善,可至专家处就诊

B

D

D

肥胖

减肥

需明确患者症状是由于健康状况不良、气道机械性梗阻、睡眠呼吸暂停还是由于哮喘所导致

B

D

严重心理问题

接受心理咨询和评估

帮助患者区分焦虑和哮喘症状,帮助患者应对惊恐发作

D

D

严重社会经济问题

给予性价比最高的包含 ICS 的哮喘治疗方案

D
明确存在食物过敏

避免食用过敏食物;必要时注射肾上腺素

A
暴露在过敏原中

避免过敏原接触或暴露

哮喘升阶梯治疗

过敏原免疫治疗对于哮喘患者疗效有限

C

D

A

痰中嗜酸性粒细胞增多

增加 ICS 剂量(于哮喘控症状控制无关)

A

图 3 - 8:治疗哮喘危险因素以减少哮喘急性加重

正确使用吸入器可以最大程度减少药物的局部和/或全身副作用(图 3 - 11),包括:在 ICS 后漱口并吐掉漱口水。

4. 非药物治疗措施

除了药物治疗,其他治疗措施也可帮助改善哮喘症状控制和/或减少未来危险因素(图 3 - 9)。

治疗措施
建议
证据等级
戒烟和避免烟草环境暴露

每次随访时,都应建议患者戒烟。提供戒烟相关资讯和信息(若可能)。

建议哮喘儿童父母/照顾者戒烟,儿童房内禁止吸烟

强烈建议哮喘患者避免烟草接触/暴露

对于吸烟者或戒烟者,需评估是否存在 COPD 或哮喘-COPD 重叠综合症(ACOS),因为若合并上述疾病可能需要其他治疗措施

A

A

B

D

体力活动

鼓励哮喘患者进行常规体力活动,因为这有助于健康

告知患者运动诱发支气管痉挛的预防和治疗措施

常规体力活动对心肺健康有帮助,但是不能改善肺功能或哮喘症状(年轻哮喘患者游泳可改善肺功能和哮喘症状)

目前尚无证据能证明哪种体力活动对哮喘患者最有帮助

A

A

B                           

D

避免职业暴露

询问成人新发哮喘患者工作情况,有无过敏原接触

对于职业性哮喘,应尽快明确和去除工作中的过敏原,避免患者和过敏原的进一步接触

若可能,对于疑似或确诊的职业性哮喘患者应至专家处就诊和评估

A

A                           

A

避免使用使哮喘症状加重的药物

在开具 NSAIDs 类药物处方前应询问患者有无哮喘病史;若使用后出现哮喘症状加重,应停用 NSAIDs 类药物

应了解哮喘患者的其他药物使用情况

哮喘患者一般不禁用阿司匹林和 NSAID 类药物,除非有既往过敏史

应根据患者个体情况开具口服或眼内使用的β受体阻滞剂。开始使用时,专科医生应密切随访

若患者因急性冠状疾病使用心脏选择性β受体阻滞剂,哮喘并不是绝对禁忌证,但是使用时应注意权衡利弊

A                             

D

A

D                             

D

避免室内过敏原

并不建议在所有哮喘患者中采取避免室内过敏原接触措施

目前研究尚未证实,对于过敏性哮喘患者,单纯通过避免室内过敏原接触/暴露可临床获益

目前只有有限的证据证明,对于过敏性哮喘患者,通过避免多种过敏原暴露/接触可临床获益(只针对儿童)

避免过敏原接触/暴露通常是复杂和昂贵的,目前尚无有效方法能明确哪些哮喘患者可从这一方法中获益

A

A                           

B                            

D

呼吸锻炼在哮喘药物治疗的基础上进行呼吸锻炼可能对哮喘患者有帮助B
健康饮食
鼓励哮喘患者食用大量蔬菜和水果,有益于健康A
减肥应将减肥纳入肥胖哮喘患者的治疗计划中B
避免室内空气污染鼓励哮喘患者采用不污染的取暖和烹饪方式,若有污染物产生尽量排放至室外B
疫苗

哮喘患者,特别是儿童和老年人,是肺炎高危人群。但是尚无研究证实,常规肺炎疫苗接种可使哮喘患者获益。

建议中重度哮喘患者每年接种流感疫苗,或至少在一般人群接种时也接种

B                               

D

支气管热成型术

支气管热成型术适用于通过其他治疗方式、哮喘控制仍不理想的成人哮喘患者。治疗前需经过专科医生评估。

治疗需小心谨慎。因为支气管热成型术研究样本量很小。合并慢性窦腔疾病、频繁肺部感染或 FEV1 < 60% 预测值的患者不建议使用这种治疗方式。

B                           

D

缓解心理压力

若哮喘症状加重,应鼓励患者明确治疗目的,帮助他们缓解心理压力

目前尚无研究能证明最佳缓解心理压力的方法,放松和呼吸锻炼可能有所帮助

有焦虑或抑郁症状患者应接受心理辅导

D

B

D

过敏原免疫疗法相比药物治疗和避免接触变应原,在选择过敏原免疫疗法(SCIT 或 SLIT)前,必须权衡利弊,需充分评估治疗相关风险、疗程延长所造成的不便利及费用的增加。D
避免室外过敏原暴露对于过敏性哮喘患者,在室外花粉和霉菌浓度较高时,应关闭门窗,留在室内,使用空调,这样可以减少室外过敏原暴露D
避免室外空气污染

对于哮喘控制良好患者,应尽量避免到空气污染的环境中去

当室外环境较差时(如:非常寒冷、湿度低或空气严重污染),应避免室外高强度体力活动,尽量留在空气较好的室内环境中。病毒感染流行季节,避免至人多可能的感染环境中去。

D

D

对特定食物和食物化学品的饮食禁忌

除非明确诊断存在特定食物和食物化学品过敏,否则不应存在饮食禁忌。

对于明确诊断存在食物过敏患者,停止食用该食物可以减少哮喘急性加重。

对于明确诊断存在食物化学品过敏患者,不必要对该食物化学品完全禁用。随着哮喘症状控制的改善,过敏程度也会逐步下降。

D

D

D

图 3 - 9:非药物治疗措施

5. 转诊至专家门诊的指征

大多数哮喘患者可以在一级医院得到充分治疗,但是有时部分患者仍需转诊至专家门诊接受诊断和/或治疗(图 3 - 10)。

确诊哮喘有困难

患者有慢性感染症状,或提示存在心源性或肺外病因(图 1 - 3)(建议立即转诊)

使用 ICS 或全身激素诊断性治疗后,诊断仍不明确

患者同时存在哮喘和 COPD 的临床特点,但是对于治疗的优先级存在质疑

疑似职业性哮喘

通过转诊来进行诊断性试验,明确过敏原或刺激物,指导患者避免职业性暴露,制定药物治疗方案

哮喘症状持续出现、控制不理想或急性加重频繁发生

患者正确使用吸入器,依从性好,使用了第 4 级治疗(中等或大剂量 ICS/LABA,图 3 - 5),但哮喘症状控制仍不理想、急性加重频繁发生或肺功能水平低下。在转诊前,应根据现有临床资料,判断及对症处理危险因素(图 2 - 2,图 3 - 8)和合并症。

患者因哮喘症状控制不佳需频繁至医院就诊(如:多次急诊就诊)。

哮喘相关死亡的危险因素(图 4 - 1)

既往曾有致命哮喘发作(需 ICU 治疗或机械通气)

过敏性哮喘或哮喘患者合并确诊的食物过敏

治疗副作用

患者存在明显的治疗副作用

需要长期口服糖皮质激素治疗

需频繁接受口服糖皮质激素治疗(如:一年需 2 个或 2 个以上疗程)

存在哮喘合并症或特定哮喘亚型

如:阿司匹林哮喘、过敏性支气管肺曲菌病

6 - 11 岁哮喘儿童的其他转诊原因

对哮喘诊断存在疑问,如:早产儿经治疗后,呼吸道症状改善不明显

在正确使用吸入器、依从性良好的基础上,给予中等剂量 ICS 治疗,哮喘症状或急性加重控制仍不理想

疑似存在治疗副作用(如:生长迟缓)

哮喘且确诊存在食物过敏

图 3 - 10:转诊至专家门诊的指征

第三部分  哮喘自我管理宣教和技能培训

1. 概述

哮喘是一个慢性疾病,因此有必要对哮喘患者进行宣教和技能培训,这样可以更有效治疗哮喘。只有在建立良好医患关系的基础上才能更有效达成上述举措。具体包括:

指导患者正确有效使用吸入器。

改善患者药物、就诊和其他治疗措施的依从性。对治疗方案达成一致。

哮喘信息共享和健康宣教。

对哮喘患者进行自我管理宣教,鼓励患者自我监测哮喘症状或峰流速,制定书面哮喘实施计划(这有助于及时发现和应对恶化的哮喘症状),定期至医院随访。

2. 有效使用吸入装置的技能培训

相比全身给药,呼吸道药物的吸入给药药物气道浓度高、起效快、全身副作用少。但是,需教会患者正确使用吸入器,同时定期评估其使用;只有这样才能保证药物的有效应用。

错误使用吸入装置会导致哮喘控制不理想,急性加重和副作用风险增加。大多数患者(超过 70% - 80%)不能正确使用吸入器。不幸的是,很多医生也不能正确使用。大多数错误使用吸入器的哮喘患者并未意识到这个问题。目前尚无「完美」吸入装置,任何一种吸入设备都会导致错误使用的发生。

选择

开具处方前,选择最适合患者使用的吸入装置。对患者使用的药物(图 3 - 5)、吸入装置、患者使用技巧及费用进行评估。

如果有多种选择,鼓励患者参与共同决策。

压力定量气雾吸入器(pMID)中,通过喷雾罐来改善药物的传输,降低药物的潜在副作用。

确保患者自身没有影响吸入器使用的因素,如:关节炎会限制吸入器使用。

避免同时使用多种不同类型的吸入装置,避免使用错误。

评估

每次随访时都应评估患者吸入器使用

要求患者展示如何使用吸入器(而不是询问是否会使用吸入器)。

将任何吸入器相关使用错误罗列在表格上

纠正

亲自指导患者正确使用吸入器,如:使用一个同类型吸入装置

再次评估患者使用情况,特别是那些之前发生错误的地方。可能需要重复这一步骤 2 - 3 次。

只有在反复训练患者,但患者仍不能正确使用吸入装置的情况下,才考虑其他治疗方式。

需反复评估患者吸入器使用情况。在学会使用后,通常会在 4 - 6 周内出现使用错误。

确定

临床医生应学会使用各种类型的吸入器。

药剂师和护士也应接受相关吸入器使用的培训

图 3 - 11:确保有效使用吸入装置的措施

上述原则适用于所有类型的吸入装置。对于压力定量气雾吸入器(pMDI),通过联用喷雾器可改善药物的传输,降低局部副作用的发生,如:发音困难和口腔念珠菌病。使用 ICS 后漱口也可降低念珠菌病的风险。

可通过标准化列表来评估和纠正吸入器使用技巧,只需花费 2 - 3 分钟,就可以改善哮喘控制情况(A 级证据)。医生应通过亲自演示来改善患者吸入器使用技巧。可通过使用同种吸入装置演示来进行教学。患者学会吸入器使用后,随着时间推移,会出现使用错误。

应此需定期对吸入器使用进行评估和再训练。这对于那些症状控制不理想或有哮喘急性加重病史的患者尤为重要。药剂师和护士也应接受吸入器使用技巧培训。

部分吸入装置和使用技巧可以在 GINA  和 ADMIT  网站上找到。

3. 依从性

(1)发现依从性差

依从性差会导致治疗失败。越来越多的人意识到慢性疾病中依从性差的重要性。现在已有不少干预措施来改善依从性。大约 50% 的接受哮喘长期治疗的成人和儿童患者不能遵嘱服用药物。依从性差的常见原因可见图 3 - 12。

导致依从性差的原因如何在临床实践中发现依从性差

药物/治疗方案因素

使用吸入装置有困难(如:关节炎)

治疗方案复杂(如:一天数次给药)

需同时使用多种不同吸入装置

无意因素导致的依从性差

错误理解使用方式

遗忘

因日常事务导致药物漏用

费用

有意因素导致的依从性差

患者自觉治疗是不必要的

对哮喘或治疗不满意

不符合实际的期望

对副作用担心(真实或臆想)

对医生不满意

定性思维

文化或宗教因素

费用

了解是否存在移情

承认不完全依从性的可能性,同时鼓励患者进行一个开放的、非批判性的讨论。举例如下:

(1)很多患者并没有遵嘱使用他们的吸入装置。那么在过去 4 周中,你一周使用几次吸入器,完全没有,1 次,2 次,3 次或更多?

 (2)你觉得是早上更容易记得使用吸入器还是晚上?

评估药物使用情况

检查吸入器上的启用时间

检查吸入器使用剂量

在一些国家,医生和/或药剂师可以电子化的监控药物发放情况。

评估患者病史了解详细情况。

图 3 - 12:哮喘患者依从性差

检查最后一次处方时间或吸入器启用时间有助于发现依从性差。在有的国家,药剂师可通过监控药物发放记录来发现依从性差的患者。临床研究中,可通过下列方法发现依从性差,包括:依从性差问卷、药物发放剂量、计数药物剂量或药片数量、电子吸入器监控和药物含量测定(如:强的松龙)。

(2)导致依从性差的因素

改善依从性很重要的一点是:提升患者对哮喘和哮喘治疗的信心,消除担心。导致依从性差的药物和非药物因素罗列在图 3-12 中,包括有意和无意因素。医生往往会忽略种族、健康知识和技术能力这些导致依从性差的原因。

(3)改善哮喘依从性的干预措施

医生患者共同制定药物/剂量方案有助于改善依从性和转归。

吸入器提示装置有助于发现药物漏用,有助于改善依从性。

相比一天两次 ICS,剂量更大的一天一次 ICS 依从性更好。

在城市中,通过哮喘专科护士上门随访可以改善依从性,逐步降低激素使用剂量。

单纯向医生提供患者依从性信息不能改善哮喘患者 ICS 使用。只有让医生详细了解患者药物使用细节才可能改善依从性。

需进一步研究来发现能在初级保健机构中有效改善依从性的措施。

4. 哮喘宣教

哮喘宣教对各个年龄阶段哮喘患者都是必要的,不同患者对于哮喘知识、技能培训、自身能力及所需承担的责任是各不相同的。所有的患者都需掌握一些特定的核心知识和技能。

对于儿童,哮喘宣教的重点是父母/照顾者,但是可以教患儿一些简单的哮喘管理技能。青少年可能有依从性问题,可在医生宣教的基础上,通过同伴支持小组计划来改善依从性。地区因素和青少年不同发展阶段都可能会影响这些宣教的转归。

哮喘宣教计划的关键点和组成部分可见图 3 - 13。单纯哮喘知识的了解可以提高对哮喘的认识,但是不能改善转归。需要联合社会和心理支持来维持积极心态,改善吸入器使用技能,改善药物利用。

在开始宣教的时候,应在言语信息的基础上辅以文字或图片信息。GINA 网站上有患者宣教材料和其他几个哮喘网站的链接。应鼓励患者及其家属记录下宣教中出现的各种问题,并在下次宣教时花一定时间给予解决。

各种医务工作者都可进行有效宣教,包括:药剂师和护士(A 级证据)。受过训练的健康宣教人员可以提供呼吸系统相关宣教,如:哮喘自我管理,达到的效果类似于那些初级保健机构的护士(B 级证据)。

目地:为了给予哮喘患者、家属及照顾者适当的哮喘知识和信息,同医生一起来加强和改善哮喘管理。

方法

关注同伴教育

接受哮喘宣教是一个持续的过程

分享信息

根据患者健康知识水平采用不同方法(图 3 - 1)

充分讨论患者对疾病的预期、恐惧和担忧

分享目标

内容

哮喘诊断

治疗根本原理,急救药物和控制药物之间的区别

药物的潜在副作用

预防症状出现或复发

如何及时发现哮喘症状加重,应采取什么行动,如何和什么时候去就诊

并发症管理

图 3 - 13 哮喘宣教

5. 哮喘自我管理

哮喘自我管理可能涉及不同程度的独立性,包括患者导向的自我管理到医生导向的自我管理。对于患者导向的自我管理,患者根据预先制定的书面哮喘实施计划,在不需要咨询医生的情况下对哮喘治疗进行调整。医生导向的自我管理,患者仍有书面哮喘实施计划,但是需与医生协商下对哮喘治疗进行调整。

哮喘自我管理的有效组成部分包括:

症状和/或峰流速的自我监测。

制定书面哮喘实施计划帮助患者发现和处理哮喘症状恶化。

医生需常规随访哮喘控制和治疗情况。

哮喘自我管理可以显著降低儿童(A 级证据)和成人(A 级证据)哮喘患者死亡率。通过哮喘自我管理可使哮喘相关住院率、急诊和计划外门诊就诊次数、因病不上班/上学天数、夜间觉醒下降 1/3 到 2/3。

有研究针对 20 名哮喘患者评估了哮喘自我管理实施情况。研究发现,通过哮喘自我管理避免了一次住院治疗及八次急诊就诊。不包含书面哮喘实施计划的哮喘自我管理计划有效性明显下降。

(1)症状和/或峰流速的自我监控

应教会患者自我监控哮喘症状(有或没有日记)。若症状加重,可及时发现并采取必要的措施。呼气峰流速(PEF)监测也是有帮助的:

短期监测

(1)当哮喘急性加重后,进行短期监测,有助于了解恢复情况。

(2)当治疗计划调整后,进行短期监测,有助于了解患者的治疗反应。

(3)当患者症状出现显著改变时(客观证据证实存在肺功能损害),可进行短期监测。

(4)通过短期监测,了解有无导致哮喘控制不理想的职业性或家庭性诱因。

长期监测

(1)可用于不容易感知气流受限的哮喘患者,以帮助哮喘急性加重及早发现。

(2)可用于有哮喘急性重症加重史的患者。

(3)可用于存在难治性或重症哮喘的患者。

目前互联网或电话哮喘随访也受到了越来越多的关注。现有研究发现,互联网或电话哮喘随访可以使极重症哮喘患者获益(B 级证据)。

(2)书面哮喘实施计划

书面哮喘实施计划详细记录了患者应怎样根据其哮喘症状和/或 PEF 的改变对哮喘治疗方案进行调整。书面哮喘实施计划中也包括了哮喘患者应何时和如何就诊。

当书面哮喘实施计划中同时包含了 ICS 升阶梯治疗和 OCS 联用,或基于 PEF 的书面哮喘实施计划中使用个人最佳肺功能作为预测值时,可显著降低进行哮喘自我管理的成人哮喘患者死亡率(A 级证据)。

不论患者是根据书面哮喘实施计划自行调整药物,还是根据医生意见调整哮喘药物,哮喘自我管理的作用是类似的(A 级证据)。因此,未进行哮喘自我管理的患者也可以从书面哮喘实施计划中获益。

书面哮喘实施计划模板可以从数个网站(如:英国哮喘协会加拿大哮喘协会加拿大家庭医生哮喘协会澳大利亚国家哮喘委员会)及相关研究出版物上获得。医生应熟悉符合当地医疗制度、治疗方案、文化背景的书面哮喘实施计划。

(3)常规随访

有效哮喘自我管理的第三个组成部分是常规随访。应定期至医生处接受随访。常规随访应包括以下内容:

询问患者是否有任何问题或担忧:

(1)讨论患者现有问题,若必要可提供额外宣教信息。若需要,可将患者转诊至专人处接受哮喘宣教。

评估哮喘控制情况。

(1)评估哮喘症状控制和危险因素(图 2 - 2)。

(2)询问有无哮喘急性加重因素,患者的治疗应答是否合适(如:是否使用了书面哮喘实施计划?)。

(3)评估患者症状或 PEF。

(4)评估合并症。

评估治疗方案。

(1)观察患者吸入器使用,纠正错误;若有必要,重新教患者使用(图 3 - 11)。

(2)评估患者药物依从性,同时询问有无任何依从性问题(图 3 - 12)。

(3)询问其他依从性相关干预措施(如:戒烟)。

(4)评估哮喘实施计划,若哮喘控制或治疗发生改变,对哮喘实施计划加以更新。

哮喘评估单页列表有助于在随访时改善哮喘儿童的预防性治疗。通过电话远程随访治疗不能使轻度哮喘患者获益,但是对于有住院风险的重症哮喘患者有帮助。

第四部分 特定人群哮喘合并症管理

关键点

明确诊断和治疗合并症,如:鼻窦炎、肥胖和胃食管反流病。合并症会加重呼吸系统症状,影响生活质量,使哮喘控制变得困难。

对于有劳力性呼吸困难或喘息的患者

(1)需对运动诱发支气管痉挛(EIB)、肥胖或健康状况不佳导致的相关症状或其他疾病(如:上呼吸道功能障碍)导致的相关症状进行鉴别诊断。

(2)对预防和治疗 EIB 提供建议。

(3)对于有哮喘症状和有哮喘急性加重风险患者给予常规哮喘控制药物。

在除外了常见问题,如:错误诊断、错误吸入器使用、环境暴露和依从性差后,患者若仍表现为难治性或重症哮喘时,可将患者转诊至专家处或重症哮喘中心就诊。

1. 合并症治疗

哮喘患者常存在合并症,特别是那些难治性或重症哮喘患者。目前建议积极治疗合并症,因为合并症会加重疾病负担、降低生活治疗、导致药物相互作用的发生。部分合并症也会使哮喘控制不理想。

(1)肥胖

临床特征

肥胖患者的哮喘症状更难控制。这可能是由于合并症相关(如:阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流病 GERD、机械因素或其他未知因素)的一种特殊类型气道炎症所致。此外,健康状况不佳和腹部脂肪堆积导致的肺容量下降也与呼吸困难的发生密切相关。

诊断

记录所有哮喘患者的身体质量指数(BMI)。鉴于肥胖患者可能存在其他导致呼吸困难和喘息的致病因素,需通过客观测量(可变气流受限)来明确哮喘的诊断(图 1 - 2)。相比不肥胖患者,肥胖患者中哮喘更常见。但是肥胖患者中也常发生哮喘的漏诊和误诊。

治疗

对于肥胖哮喘患者,ICS 是主要的治疗药物(B 级证据),虽然其疗效可能略有下降。减肥应作为肥胖哮喘患者治疗的一部分(B 级证据)。单纯增加运动量并不能有效改善哮喘症状(B 级证据)。

减肥可以改善哮喘控制、肺功能、健康状态,同时减少药物的使用剂量,但是部分相关研究的质量较差。研究发现,减肥手术后哮喘症状改善明显;但是即使只有 5% - 10% 的体重下降也可改善哮喘控制和生活质量。

(2)胃食管反流病(GERD)

临床特征

GERD 可导致烧心、上腹部或胸部疼痛等症状,也是干咳的常见病因。相比普通人群,哮喘患者中 GERD 症状出现和/或合并 GERD 诊断更频繁;但这很可能是由于将干咳认为是哮喘相关症状所致。此外,部分哮喘药物,如:β2 受体激动剂和茶碱类药物,可导致食管下括约肌松弛。无症状的胃食管反流病一般不是难治性哮喘的致病因素。

诊断

对于确诊哮喘的患者,应将 GERD 视为干咳的可能病因。但是,对于哮喘控制不理想的患者筛查 GERD 是毫无价值的(A 级证据)。对于哮喘且合并返流症状的患者,可 考虑给予经验性抗反流治疗,如:质子泵抑制剂或促动力药物。若症状无缓解,可给予行针对性检查,如:24 小时 pH 监测或内镜检查。

治疗

有研究评估了使用质子泵抑制剂治疗确诊合并 GERD 哮喘患者的疗效。研究发现大多数确诊 GERD 的患者通过监测 PEF 可以获益。有研究评估了有明显哮喘症状但无 GERD 症状患者,研究发现:质子泵抑制剂只对于那些同时合并明显返流和夜间呼吸系统症状的患者有效。

其他治疗方法包括:促动力药物、生活方式改变和胃底折叠术。总之,对于有明显临床症状的返流应加以治疗;但是对于哮喘症状控制不理想的患者不应给予抗返流治疗,除非返流症状明显(A 级证据)。目前对于有 GERD 症状哮喘儿童治疗的研究很少。

(3)焦虑和抑郁

临床特征

精神疾病,特别是抑郁症和焦虑症,在哮喘人群中的发病率较高。精神合并症的出现往往导致哮喘症状控制不理想、药物依从性差及哮喘相关生活质量差。焦虑和抑郁症状会导致哮喘相关急性加重和急诊就诊次数的增多。惊恐发作可以被误诊为哮喘。

诊断

目前在初级保健机构中已有数个工具可用于抑郁和焦虑症状的筛查,但是大多数工具的有效性尚未在哮喘人群中得到证实。很难将哮喘症状和抑郁或焦虑症状区分开来,因此容易导致误诊的发生。

需警惕哮喘人群中可能的抑郁和/或焦虑,特别是当患者既往有抑郁或焦虑病史时。在适当情况下,可将患者转诊至精神病学家或通过疾病特异性精神诊断工具来明确诊断焦虑和/或抑郁。

治疗

哮喘合并抑郁或焦虑的药物或非药物治疗研究大多质量不佳,且结果不一致。一篇 Cochrane 综述收录了针对 15 名合并抑郁或焦虑的成人哮喘患者,采用心理干预治疗(包括:认知行为治疗、心理教育、放松治疗和生物反馈治疗)的随机对照研究。

研究发现,焦虑治疗的疗效是互为矛盾的,没有一个研究能显著改善抑郁患者转归。有研究指出,药物治疗和认知行为疗法对哮喘患者有一定疗效,但是目前相关研究资料有限(样本量少,方法学存在缺点)。

(4)食物过敏

临床特征

极少情况下,食物过敏会成为哮喘发作的诱因(< 2% 的哮喘患者)。食物过敏是极重症、甚至致命哮喘发作的一个严重危险因素。食物过敏常会诱发危及生命的哮喘发作。

一个针对美国 63 例食物过敏相关死亡病例研究指出,几乎所有的患者都有哮喘病史,花生和坚果是最常见的食物过敏源。一个针对英国 48 例食物过敏相关死亡病例研究指出,大多数患者都接受哮喘治疗,大多数患者哮喘控制不理想。

诊断

对于确诊食物过敏的患者,评估是否合并哮喘非常重要。相比没有食物过敏儿童,有食物过敏的儿童发生哮喘的可能性增加了 4 倍。可将疑似食物过敏患者转诊至过敏专科接受过敏试验评估,包括:皮肤点刺试验和/或血特异性 IgE 监测。

治疗

对于合并哮喘且确诊食物过敏的患者,有高危过敏反应发生风险,应给予相应宣教,需随身携带肾上腺素自动注射器。应对患者及其家属宣教,采取必要的食物回避措施。

在病史上应特别标记。对于这些合并食物过敏的哮喘患者,应确保其哮喘症状控制良好、有书面哮喘实施计划、理解哮喘和过敏反应之间的差异,定期接受随访。

(5)鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉

临床特征

有研究明确指出,上呼吸道疾病和下呼吸道疾病之间存在相关性。大多数哮喘患者,不论是过敏性还是非过敏性,往往合并鼻炎存在。大约 10% - 40% 的过敏性鼻炎患者有哮喘。根据暴露的过敏源不同,过敏性鼻炎可以是季节性的(如:豚草或花粉)、长期存在的(如:螨虫过敏)或间歇性的(如:宠物皮毛)。

鼻炎是指鼻粘膜的刺激和炎症。过敏性鼻炎可同时伴随眼部症状(结膜炎)。鼻窦炎是指鼻部和鼻窦的炎症,往往伴随两个或两个以上症状,包括:鼻塞和或鼻腔分泌物增多。其他症状包括:面部疼痛、嗅觉的减退或消失。鼻窦炎往往伴随鼻炎共同出现。

急性鼻窦炎是指鼻窦炎症状在 < 12 周的时间内完全缓解。慢性鼻窦炎是指鼻窦炎症状持续 12 周及以上。慢性鼻窦炎是指鼻旁窦处于炎症状态,包括:慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(发病率 1% - 10%)和慢性鼻窦炎伴鼻息肉(发病率 4%)。慢性鼻窦炎往往合并极重症哮喘,特别是那些合并鼻息肉的患者。

诊断

鼻炎可以分为过敏性和非过敏性。若鼻炎症状随着季节或环境而发生变化,则提示为过敏性鼻炎。对于重症哮喘患者应明确有无鼻炎存在。

治疗

循证指南(哮喘或者过敏性鼻炎,ARIA)建议,合并过敏性鼻炎和慢性鼻窦炎患者的哮喘患者,可给予鼻内糖皮质激素治疗。人群研究证实,使用鼻内激素治疗鼻炎可以降低哮喘相关住院和急诊就诊次数。但是,目前尚无安慰剂对照研究系统评估合并慢性鼻窦炎哮喘患者的治疗疗效。

2. 特定人群哮喘治疗

(1)青少年

临床特征

哮喘青少年管理中应关注青春期中明显的生理、情感、认知和社会变化。哮喘控制治疗可能使症状改善或恶化。相比健康青少年,合并慢性疾病青少年发生冒险行为的比例更高,如:吸烟。

治疗

WHO 已公布了青少年慢性疾病治疗的一般原则。应鼓励青少年及其家长/照顾者向哮喘自我管理过渡。这包括从儿童医疗机构向成人医疗机构的过渡。在随访过程中,应单独与青少年进行交流,这样敏感问题,如:吸烟、依从性和心理健康,就可以私下讨论。

哮喘宣教和自我管理应根据患者年龄相关社会心理发展情况以及自主意愿进行开展。青少年往往更关注短期转归,而非长期。可通过移情方法来明确治疗信念和目标,达到最佳治疗目地。例如:青少年可能会关注对生理或性能力有影响的治疗。

药物治疗应根据青少年需要和生活方式进行制定,同时定期随访,按需调整。应告知青少年患者当地的相关宣教机构和帮助信息。

(2)运动诱发的支气管痉挛(EIB)

临床特征

对于很多哮喘患者,体育锻炼是哮喘症状出现的诱发因素。在停止体育活动后,会出现支气管痉挛和哮喘症状加重。但是运动中气促或喘息也可能与肥胖、身体健康状况较差或合并症(如:声带功能障碍)有关。

治疗

目前已发表了 EIB 指南。药物治疗可显著减少 EIB 的发生。若患者的症状只出现在运动中或运动后,没有其他急性加重危险因素,只需在运动前或症状出现时按需吸入 SABA 来缓解症状(A 级证据)。

但是若吸入β2 受体激动剂常规使用(超过一天一次),当 EIB 出现时,单用吸入β2 受体激动剂症状改善可能不明显。可给予运动前加用 LTRA 或酮类药物(A 级证据)。定期训练和充分热身也可以降低 EIB 的发生频率和严重度(A 级证据)。

对于哮喘症状和运动无关或有任何急性加重危险因素的患者,推荐使用 ICS 或 LTRA 的常规控制治疗,这样可以减少 EIB 的发生。EIB 的突然出现往往提示哮喘控制不良,需要升阶梯治疗(在评估吸入器使用和依从性后),这样可以减少运动相关症状的出现。

对于哮喘症状控制良好,但仍有 EIB 的患者,可给予运动前或症状出现时使用 SABA 或 LT)RA(A 级证据)。

(3)运动员

临床特征

运动员,特别是那些高水平竞技选手,相比非运动员,呼吸道疾病的发生率显著增高。哮喘、EIB、过敏或非过敏性鼻炎、慢性咳嗽、声带功能障碍和反复呼吸道感染的发生率在运动员中都较高。气道高反应性在运动员中很常见。

哮喘在运动员中也很常见,其临床症状和肺功能之间无显著相关性;随着肺容量和呼气流速的增高,气道嗜酸性炎症下降,哮喘症状控制难度升高。部分患者在停止训练后气道功能障碍出现改善。

治疗

预防措施包括:避免空气污染物、过敏源(若致敏)和游泳池中氯的暴露,特别是在运动期间。应避免在极端寒冷或污染环境下训练(C 级证据)。应详细记录各种哮喘药物的治疗疗效。建议使用充分抗炎治疗,特别是 ICS。尽量减少β2 受体激动剂的使用,这样可以避免耐药的产生。

欧洲呼吸协会、欧洲过敏和临床免疫协会、GA(2)LEN 和 世界反兴奋剂网站 共同推出了一个关于运动员运动诱发哮喘的联合工作组报告。

(4)怀孕妇女

临床特征

在怀孕期间,哮喘控制水平往往会发生改变。大约 1/3 女性在怀孕期间哮喘症状加重,1/3 女性怀孕期间症状改善,剩下的 1/3 症状无改变。急性加重在孕期很常见,特别是在妊娠中期。机械性或激素水平改变、哮喘药物停用或减量(医生建议或因担心不良反应而自行停药)会导致孕期哮喘症状加重或症状控制不理想。

孕妇特别容易受到呼吸道病毒感染的影响,包括流感。哮喘急性加重和症状控制不理想会同时导致胎儿(早产、低出生体重、围产期死亡率增加)和产妇(先兆子痫)转归不良。若孕期哮喘控制良好,产妇或胎儿出现并发症的风险不会增加。

治疗

虽然目前对于孕期哮喘药物的使用仍有一定担忧,但是研究发现孕期哮喘积极治疗(控制治疗+急救药物)的获益显著大于潜在风险(A 级证据)。因此,即使目前尚无研究证实孕期药物使用的安全性,但是通过药物治疗来达到良好症状控制、防止哮喘急性加重发生,是合理的。

使用 ICS、β2 受体激动剂、茶碱类或孟鲁司特不会导致胎儿畸形发生率的增加。孕期使用 ICS 可以预防哮喘急性加重的发生(A 级证据),孕期停用 ICS 是急性加重的一个重要危险因素(A 级证据)。

有研究指出,相比根据 ACQ 调整治疗方案,孕期每月通过 FENO 调整治疗方案可以减少哮喘急性加重,改善胎儿转归。但是鉴于该研究使用了特定算法,因此该研究结论不能和现有推荐治疗方案进行比较。

考虑到孕期哮喘急性加重会导致不良转归的发生(A 级证据),孕期使用常规剂量 ICS 和 LABA 是安全的(A 级证据);一般不建议在孕期给予降阶梯治疗(D 级证据)。

尽管目前尚无证据证明孕期哮喘治疗会增加副作用,但是很多医生和孕妇仍对药物治疗存在担心。应告知孕期哮喘患者,相比现有哮喘治疗,哮喘症状控制不理想和哮喘急性加重对胎儿的风险更大。

孕期哮喘管理宣教可以帮助孕妇理解这一点。药剂师和临床医生可共同制定孕期哮喘治疗方案,每月通过电话随访哮喘控制情况。

孕期应积极监测和治疗呼吸道感染。在哮喘急性加重期间,相比未怀孕患者,怀孕妇女不太可能接受适当的治疗。为了避免胎儿缺氧的发生,应通过 SABA、氧疗和早期使用全身糖皮质激素来积极治疗哮喘急性加重。

在分娩过程中,应继续使用哮喘控制药物,按需使用急救药物。分娩过程中的哮喘急性加重是罕见的,但是分娩可能会导致支气管痉挛的发生,应使用 SABA 治疗。

在分娩前 48 小时内使用大剂量β2 受体激动剂会导致新生儿低血糖的发生,特别是在早产儿中。应在出生后 24 小时内密切监测婴儿(特别是早产儿)血糖水平。

(5)职业性哮喘

临床特征

鼻炎起病常早于职业性哮喘的发生。一旦患者对职业致敏源发生过敏,即使暴露水平极低也会导致哮喘症状的出现,这会使哮喘重症急性加重频繁发生。若持续暴露在此环境中,会导致哮喘症状持续出现,同时出现不可逆性气流受限。

治疗

详细信息可见职业性哮喘循证指南。所有成年起病哮喘患者都应询问其工作史和暴露情况(A 级证据)。及早明确职业性哮喘诊断,及早去除职业性致敏原,远离致敏环境是职业性哮喘治疗中的重要组成部分(A 级证据)。

降低职业性暴露可以有效改善哮喘症状,特别是在工厂中。通过使用不含滑石粉的乳胶手套可以经济有效的减少乳胶过敏的发生。疑似或确诊职业性哮喘患者应至相关专科门诊就诊,因为职业性哮喘诊断的确立会产生经济和法律影响(A 级证据)。

(6)老年人

临床特征

长期哮喘和老龄化会使胸壁僵硬、呼吸肌功能下降、弹性回缩力丧失和气道壁重塑,从而导致肺功能的逐渐减退。老年人可能不会主诉哮喘症状,同时将呼吸困难归因于正常的老龄化或合并症,如:心血管疾病或肥胖。

并发关节炎会降低运动耐量,使得吸入器使用困难。老年哮喘患者因其高住院率和药物费用使得哮喘总治疗费用较高。

治疗

制定老年哮喘患者治疗方案时需同时考虑症状控制、风险最小化、合并症影响、合并症治疗和老年人自我管理能力较差等因素。目前老年哮喘有效药物治疗的数据较少,这是因为这类患者常被排除在大型临床研究之外。

相比年轻人,老年人中β2 受体激动剂(如:心脏毒性)和糖皮质激素(如:皮肤瘀斑、骨质疏松症、白内障)的副作用更常见。茶碱的清除能力也出现下降。应询问老年患者其他同时服用的药物,包括:滴眼液;评估药物的相互作用。

在选择吸入装置时,应考虑关节炎、肌肉无力、视力下降和吸气量有限等因素。每次随访时都应评估吸入器使用。老年患者对复杂药物治疗方案理解有困难,应尽量避免同时使用多种吸入装置。

书面哮喘实施计划应使用较大字体打印。有认知功能障碍患者需要有一个照顾者来帮助他们服用哮喘药物。

(7)外科手术和哮喘

临床特征

没有证据表明,哮喘患者围手术期风险增加。但是,COPD 患者围手术期风险会增加,这一点也同样适用于 FEV1 下降的哮喘患者。哮喘患者围手术期重症支气管痉挛的发生率很低,但是一旦发生危及生命。

治疗

对于择期手术患者,术前应达到哮喘控制良好,特别是对于极重症哮喘、哮喘症状控制不理想、有急性加重病史或固定气流受限患者(B 级证据)。对于急诊手术患者,若哮喘控制不理想,应首先权衡急诊手术的利弊。

对于接受长期大剂量 ICS 或过去 6 个月中使用 OCS 超过 2 周的患者,应在术前给予氢化可的松,以避免手术中出现肾上腺危象(B 级证据)。所有患者都应在围手术期继续维持常规哮喘治疗。

(8)阿司匹林激发的呼吸道疾病

临床特征

目前已明确了阿司匹林激发的呼吸道疾病(AERD,过去被称为阿司匹林哮喘)临床特点和病程。AERD 以鼻塞和嗅觉丧失起病,继而进展为伴鼻息肉的慢性鼻窦炎(鼻息肉在手术后也可在此迅速生长)。随后出现哮喘和对阿司匹林的高反应性。

服用阿司匹林或非甾体类抗炎药(NSAID)1 - 2 小时内,出现哮喘急性发作。往往伴随流鼻涕、鼻塞、眼结膜发炎、脸部和颈部潮红,有时会进展为重症支气管痉挛、休克、意识丧失和呼吸暂停。AERD 与肺功能减退和重症哮喘密切相关。

诊断

服用阿司匹林或 NSAID 后出现哮喘急性加重高度提示 AERD。阿司匹林激发试验(口服、支气管或鼻部给药)是诊断的金标准。口服阿司匹林激发试验必须在有心肺复苏能力的专科中心进行,因为哮喘重症发作风险极高。相比口服激发试验,使用赖氨酸阿司匹林的支气管和鼻部激发试验更安全,可以在过敏中心进行。

治疗

AERD 患者应避免使用含有阿司匹林、NSAID 类药物或其他抑制环氧化酶 - 1(COX-1)的药物,但是这并不能阻止疾病的进展。当这类患者需要使用 NSAID 类药物时,可在密切监测下使用 COX-2 抑制剂(如:塞来考昔或依托考昔)或对乙酰氨基酚(扑热息痛),服用后至少观察 2 小时(B 级证据)。

对于 AERD 患者,ICS 是主要治疗药物,但是有时也需使用 OCS;也可使用 LTRA(B 级证据)。脱敏是另一种治疗方案,可以在专科门诊或医院进行。阿司匹林脱敏后可以显著改善症状和生活质量、减少鼻息肉和鼻窦感染、降低 OCS 的剂量、避免鼻窦手术,改善鼻部和哮喘评分。

(9)难治性和重症哮喘

虽然大多数哮喘患者都能达到哮喘控制良好,但是部分哮喘患者即使在最佳治疗的情况下,哮喘控制仍不理想。难治性哮喘是指相关因素,如:合并症、依从性差和过敏源暴露,影响了哮喘良好控制。

耐药性哮喘是指哮喘诊断明确,但只有在大剂量 ICS 联合另一种哮喘控制药物,如:LABA(和/或全身激素)治疗的基础上才能达到哮喘控制,或者一旦降阶梯治疗就会出现哮喘症状恶化。重症哮喘包括难治性哮喘和耐药性哮喘。

诊断

在明确诊断前,应评估和解决可能影响哮喘控制的相关因素(图 2 - 4)。明确诊断是重要的,因为 12% - 50% 的重症哮喘患者其实是误诊。对于已接受哮喘治疗患者的诊断方法见图 1 - 4。

临床特征

很多重症或难治性哮喘患者会出现哮喘频繁发作、持续哮喘症状、哮喘急性加重频繁出现、肺功能持续下降、生活质量受损以及难处理的合并症,如:焦虑和抑郁。重症哮喘在临床和炎症特点上存在显著异质性。

有研究已经发现了数种不同类型重症或难治性哮喘,如:早发性过敏性哮喘、迟发性非过敏性激素依赖性哮喘伴固定气流受限、老年肥胖女性晚发性哮喘。迄今为止,研究只明确了少数几条哮喘相关生物靶向通路。

治疗

可将重症哮喘患者转诊至有哮喘治疗经验的专科医生处接受诊断和治疗。对于疑似重症哮喘患者可考虑接受进一步评估以明确诊断。图 3 - 14 中罗列了相关治疗方案。当明确导致哮喘治疗效果不佳的可能原因后,应和患者一些讨论且制定哮喘控制方案,以避免无效过度治疗的发生(需同时考虑成本和潜在副作用)(D 级证据)。

治疗的目的是在尽可能哮喘症状控制的前提下减少哮喘急性加重的发生。治疗应尽量避免影响日常生活,尽量减少哮喘症状和副作用的发生。

重症哮喘的评估

明确哮喘诊断:应除外上气道功能障碍、合并 COPD 和复发性呼吸道感染等其他也可导致持续哮喘症状的疾病(图 1 - 3)。

合并症评估:包括慢性鼻窦炎、肥胖、GERD、阻塞性睡眠呼吸暂停和心理或精神疾病,这都会导致哮喘症状恶化,哮喘控制不理想。目前仍不清楚是否治疗合并症就能改善重症哮喘症状。

评估吸入器使用和药物依从性:错误使用吸入器和依从性差是导致哮喘控制不理想的常见原因,这在重症哮喘中也很常见。对于难治性哮喘,通过依从性促进干预措施可改善依从性和健康转归。

评估环境过敏原或有毒物质暴露:需明确家庭和工作环境中有无这些过敏原,若一旦发现应尽可能去除(图 3 - 8)。

重症哮喘的治疗

几乎没有患者会对糖皮质激素完全耐药,因此 ICS 仍是难治性哮喘的主要治疗药物。其他治疗选择包括:

优化 ICS/LABA 剂量:相比常规推荐剂量,部分患者对于大剂量 ICS 的治疗效果更佳(B 级证据)。但是,这会增加副作用风险。因此在治疗 3 - 6 个后应考虑降阶梯治疗以优化药物剂量(图 3 - 7,D 级证据)。

口服糖皮质激素:部分重症哮喘患者通过低维持剂量 OCS 治疗可改善症状(D 级证据)。应对患者密切随访, 以避免糖皮质激素诱导骨质疏松症的发生。对于疗程 ≥ 3 个月治疗的患者,应给予相关生活方式宣教,同时给予预防骨质疏松症治疗(在适当情况下)。

附加疗法(与表型无关):虽然其他附加控制治疗药物,如:茶碱和 LTRA,也可用于重症哮喘治疗,但是目前的几个小样本量研究显示获益有限。对于哮喘症状控制不理想伴持续性气流受限的患者,在中 - 大剂量 ICS 和 LABA 的基础上,联用附加治疗(长效抗胆碱能支气管扩张剂噻托溴铵)可以改善肺功能,延缓急性加重发作时间。

根据诱导痰液分析结果调整治疗方案:在有条件的医院,可根据诱导痰分析结果(痰嗜酸性粒细胞计数)调整重症哮喘治疗方案,可使糖皮质激素使用剂量和急性加重发作频率降低(A 级证据)。

根据哮喘表型调整附加治疗方案:重症哮喘患者根据表型(如:重症过敏型、阿司匹林激发或嗜酸性粒细胞哮喘)选择相应治疗方案可获益。IgE 水平升高的重症过敏性哮喘患者通过抗 IgE 治疗可获益(A 级证据)。阿司匹林过敏性哮喘使用 LTRA 治疗可获益(B 级证据)。

非药物治疗:支气管热成型术对于部分重症哮喘患者有帮助(B 级证据),但是需进一步研究明确其在一般重症哮喘人群中的疗效及长期安全性。需精心设计对照研究,因为目前研究已发现存在明显安慰剂效应。高原治疗(C 级证据)或心理干预治疗(C 级证据)对于重症哮喘患者有帮助。这些重症哮喘治疗方案的地位尚未明确。

图 3 - 14:重症哮喘的评估和治疗

编辑: 王妍

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