「难治」不再难治:顽固性高血压八大法宝

2017-08-12 11:15 来源:丁香园 作者:罗张兴
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难治性高血压是每位医生都能遇到的常见问题,高血压难以控制,久之则易引起各种并发症。难治性高血压又称为顽固性高血压,指的是在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的 3 种降压药物后,血压仍在目标水平之上,或至少需要 4 种药物才能使血压达标 。

本文对难治性高血压的八大治疗方法进行了盘点,一起来看看吧。

药物治疗

一般推荐合理的几种降压药物的联合治疗方案,常用降压药包括以下几种:

1. 利尿剂

氢氯噻嗪(每日 25-100 mg,分 1-2 次服用)、呋塞米(通常每日剂量不超过 100 mg,分 2-3 次)、和阿米洛利(1 片,1/日)、吲达帕胺(2.5 mg,1/日)是目前临床常用的利尿剂药物。

老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始,监测不良反应,如低钾血症、高尿酸血症、糖代谢异常等。

2. 钙拮抗剂(CCB)

二氢吡啶类 CCB 有血管扩张作用,不良反应包括外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等,长效 CCB 的不良反应较少,代表药物有硝苯地平控释片(30-60 mg,1/日)、非洛地平缓释片(5-10 mg,1/日)、氨氯地平(5-10 mg,1/日)等。

非二氢吡啶类 CCB 维拉帕米(80-120 mg  3/日)与地尔硫卓(90-360 mg/日,分 3-4 次服用)禁用于二至三度房室传导阻滞患者,并相对禁用于心力衰竭患者。

3. ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)/ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)

尤其适合于伴有心衰或肾功能受损的患者,如贝那普利(ACEI)(10-20 mg  1/日)、氯沙坦(ARB)(50-100 mg  1/日)、缬沙坦(ARB)(80-160 mg  1/日)。

4. β-受体阻滞剂

常用的有琥珀酸美托洛尔(47.5-95 mg,1/日)、富马酸比索洛尔(5-10 mg  1/日)等。该药禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。

5. α-受体阻滞剂

老年高血压病患者合并前列腺增生可优先选用。应从小剂量开始,睡前服用,避免体位性低血压的发生,如特拉唑嗪(起始剂量 1 mg,维持剂量 2-10 mg,睡前服用)。

6. 硝酸酯类药物

可扩张血管降低血压,如单硝酸异山梨酯(20 mg,2/日)。本药起效缓慢,逐步体现其降压效应。

7. 交感神经抑制剂

中枢性降压药可乐定(起始剂量 0.1 mg,2/日,维持剂量 0.3-0.9 mg/日,分 2-4 次服用)和甲基多巴(起始剂量 250 mg,2/日,维持剂量 0.5-2 g/日,分 2-4 次服用)为代表,激活延脑中枢 α2   受体,抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压。

交感神经末梢抑制药利血平(起始剂量 0.1-0.25 mg  1/日,极量不超过 0.5 mg/日)阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运,减少交感神经冲动传递,降低外周血管阻力,消耗脑内儿茶酚胺。

8. 直接血管扩张剂

代表药物为肼屈嗪(每次 10 mg,每日 4 次,以后用量逐渐增加,最大每次 50 mg,每日 4 次),直接扩张小动脉,降低外周血管阻力,增加心输出量及肾血流量,但有反射性交感神经激活作用,由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。

9. ATP 钾通道开放剂

如二氮嗪(注射剂 1 次 200-400 mg,在 15-20 秒钟内注完。抢救高血压危象时,可在 0.5-3 小时内再注射 1 次,1 日总量不超过 1200 mg)、吡那地尔(25 mg,2 次/日)。

10. 敏感性新型降压药

主要有高选择性醛固酮受体抑制剂依普利酮(eplerenone)(起始剂量为一次 50 mg,1 次/日,4 周内后若降压效果不理想,可调整剂量为一次 50 mg,2 次/日), 直接肾素抑制剂阿利吉仑(37.5-300 mg,1/日)等。

病因治疗

面对难治性高血压患者, 应考虑到继发性高血压的可能,其常见原因包括肾性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、甲状腺功能亢进、桥本式甲状腺炎等,此时应针对病因治疗。

另外,还应避免导致血压升高的药物:①交感神经兴奋药去甲肾、多巴胺;②肾上腺皮质激素:地塞米松、强的松、甲强龙;③非甾体类抗炎药吲哚美辛、布洛芬;④其他感冒药、减肥药、酒精等。

去肾交感神经治疗

适用于排除了假性难治性高血压、继发性高血压、去除致血压增高因素,且肾动脉解剖适合进行去神经治疗的患者(包括不存在多条肾动脉、肾动脉主干长度不小于 20 mm、直径不小于 4 mm、无肾动脉狭窄、既往未行肾动脉介入治疗等条件),通过插入肾动脉的射频导管释放能量选择性毁坏肾交感神经,切断双肾交感神经支配从而降低血压。

颈动脉感受器治疗

颈动脉感受器治疗是将刺激装置置于锁骨附近皮下,电极安放在颈动脉窦上,血压升高时该装置产生电信号对血压调节中枢进行干预。其安全性和有效性已在动物实验和临床试验中得到初步证实, 从而为高血压特别是难治性高血压治疗提供了一个新的思路。

微血管减压术

微血管减压术是针对三叉神经痛病因进行治疗的方法,利用手术对三叉神经走行区进行探查,将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都「松解」开,并将这些血管以 Tefflon 垫片与神经根隔离,是神经源性难治性高血压的选择方式。

深部电刺激

深部电刺激 是在治疗中风后疼痛综合征时发现的,它能降低血压并改善压力反射敏感性。目前尚未在临床用于难治性高血压,但提供了一个新的研究方向。

高血压疫苗

这种疫苗针对的是人体自身的激素——血管紧张素 II,这种激素会引起血管收缩从而导致血压升高,该疫苗用于触发免疫系统对血管紧张素 II 进行攻击降低血压,目前日本科学家正在研发中。

加强健康教育与 生活方式干预

提高患者依从性加强健康教育,提高患者对高血压及其长远风险的认识,建立随访机制,督导患者坚持治疗,适时调整降压方案。建议患者每日进行低到中等强度的锻炼,减轻体重,戒烟限酒,降低脂肪、胆固醇、钠盐的摄入,多摄入富含维生素的蛋白质和蔬菜等食物,劳逸结合,保持心情愉悦。

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编辑: 任杨源

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