新的荟萃分析表明降压治疗ACE-I优于ARBs

一个新的荟萃分析显示，相对于使用其他降压药物治疗的对照组，使用ACEI或ARB类药物使得高血压病人的全因死亡率降低10%。LauraCvanVark博士（伊拉兹马斯医学中心，鹿特丹，荷兰）和同事在他们发布于2012年4月17日出版的欧洲心脏病杂志中的报告中说，相比较而言，ARBs对于死亡率没有什么影响。vanVark和同事们说，这是第一个评价RAAS阻滞剂在它的主要适应症——高血压中对于死亡率影响的研究。他们强调，过去的许多研究多集中在应用ACE-I和ARBs在减少心血管病的死亡率和发病率中的作用，试验所招募的病人大多是心衰患者和冠心病患者。

合著者KMartijnAkkerhuis博士（伊拉兹马斯医学中心）和heartwire记者说：“这些研究结果为高血压病人应用ACE-I治疗提供了新的论据。它有降低死亡率的优势，尽管绝对值并不大（3.8／1000人），但需要了解的是，这一数据是在同期使用阿司匹林，他汀类药物和其他药物之下产生的。”他强调说：“然而，由于数以百万计的人都罹患高血压，尽管死亡率的绝对值下降很少，也意味着可以挽救许多生命，成本很小，因为大多数ACE-I正在应用。这一研究将推进其作为治疗的一线药物的进程。”

有争议的结果必须谨慎处理研究人员承认ACE-I和ARBs之间的疗效差别。“这是一种事后观察，应该给予适当的关注。”但是Akkerhuis说，一项去年发表的包含了37个试验的荟萃分析显示在大规模实验中ARBs对于死亡率没有影响。ARBs荟萃研究的资深专家（但并为参加到最新的研究中）FranzHMesserli博士（StLukeRoosevelt医院，纽约）对heartwire说，产生这一结果有多种可能性。

Messerli说，从过去的工作可以看出，ACE-I具有更好的心血管保护能力，而ARBs在脑血管保护上更好。他说：“尽管中风仍然是高血压最严重的并发症，还是有更多人死于心脏病而非脑血管病。因此心血管的保护作用对于死亡率的影响要比脑血管保护作用大一些。”平均来看，ARBs的实验开展的比ACE-I的实验要晚。“通过合并抑制素治疗事件发生率这几年已经有所下降，显然低事件发生率和其他高事件发生率相比更难展示出优势。”

Akkerhuis承认：“我们的发现本身就是一种矛盾，有支持者，也有反对者。如果我们得到许多编辑的信件，我并不会感到惊讶。在这方面，需要更深入的研究。”

单用ACE-I的治疗效果

vanVark等人分析了20个在2000到2011年进行的心血管病发病率－死亡率实验，在每个实验中，至少有三分之二的病人已被诊断为高血压——因此预期收益主要来自于血压的下降——随机治疗用RAAS阻滞剂或对照（安慰剂，主动控制，常规护理）。这个研究包含了158998名病人，71401人服用RAAS阻滞剂，87597病人是对照组。死亡发生率分别是20.9／1000人，和23.3／1000人。总体来讲，RAAS阻滞剂可以降低5％的死亡率(HR0.95;p=0.032)，降低7％心血管病死亡率(HR0.93;p=0.018)。尽管最初的目的是在总体上衡量RAAS阻滞剂，ACE-I和ARBs的作用机制有所不同，因此研究者想要对这两种药物分别研究。以这种方式研究这些数据，他们发现观察到的疗效完全来自于ACE-I。大约可以降低10％死亡率(HR0.90;p=0.004)，然而ARBs治疗没有这种优势存在(HR0.99;p=0.683)。死亡率下降是在对安慰剂和大量同期使用其他降低风险的治疗（包括他汀类，抗血小板治疗，利尿剂）对比时发现的。他们说：“结果很确定。”

现在不宜改变治疗意见

ACE-I和ARBs在降低各种因素死亡率上有疗效差异具有统计学意义(pforheterogeneity=0.036)。研究者说，但是ACE-I和ARBs在降低心血管事件死亡率中并不存在差异，过去的两个研究ONTARGET和DETAIL，在高血压人群中比较2种药的疗效，并没有差异。他们说：“因此，现在分析的结果并不应该改变临床指南，ARBs应该用于ACE-I不耐受的患者。”

Akkerhuis强调ACE-I应作为治疗的一线药物，除非有禁忌症或者病人是对ACE-I治疗反应较差比如美国黑人。他指出，除了我们的研究之外，ACEI类药物比ARB药物的循证医学证据（在整个病人样本中）更加肯定而且多。