甲状腺功能亢进症临床常见用药误区

2012-06-14 17:33 来源:中国社区医师 作者:王 建华
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抗甲状腺药物用量自始至终,一成不变

患者,女,48 岁。半年前,不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激动,月经稀少且不规律,开始以为是更年期综合征,后经医院检查,最终确诊是甲状腺功能亢进症。给予他巴唑治疗,30 mg/日,1次/日,并叮嘱她半个月后复诊。患者按医嘱服药后,症状明显好转,后因工作繁忙,一直没去复诊,连续服药半年多,期间药量没作任何调整。近1 个月以来,患者自觉全身乏力、怕冷、心跳慢,说话嗓音嘶哑,遂到医院就诊,结论是“药物性甲减”。

专家点评:甲状腺功能亢进症简称甲亢,其药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期3 个不同阶段,不同的阶段,抗甲状腺药物的用量和时间都不一样。然而,有些患者甚至包括一些非专科医生对此并不了解,而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用,没有将药物适时减量,从而导致药物性甲减。

1.控制期所需的药物剂量较大,目的是在较短的时间内将患者过高的甲状腺激素水平降至正常,时间需要4~6 周。

2.待患者甲功(FT3、FT4、TSH)降至正常水平以后,就进入减量期,此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量,以防矫枉过正,出现药物性甲减,一般每2 周减量1次,每次减1~2 片,这个过程需要2~3 个月。

3.当抗甲状腺药物减至1~2 片/日(他巴唑5~10 mg/日或丙基硫氧嘧啶50~100 mg/日)而甲功依旧正常,此时不能停药,而应继续用小剂量长期维持,维持期需要1.5~2 年,甚至更长。

对抗甲状腺药物的药理特性不了解,用法不当或随意换药

患者,女,36 岁。半年前,因腹泻伴心慌、出汗、消瘦,在某省级医院检查确诊为甲亢。医生出具的治疗方案是丙基硫氧嘧啶100 mg/次,3 次/日。半个多月以后,自觉症状明显好转。后来,患者听甲亢病友介绍,擅自将药物改为1 次/日服用。之后不久,患者的病情就出现了反复,只好去医院复诊。后经了解,其病友服用的是他巴唑而非丙基硫氧嘧啶。

专家点评:他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物,但两者的药代动力学特点有所不同,他巴唑的半衰期为4~6 小时,作用可维持24 小时,故可将1 天药量于1 次口服,其疗效与1 天药量分为3 次口服相当;而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时,因此一定要3 次/日服药,否则起不到应有的疗效。

需要提醒的是,抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶)只可抑制甲状腺激素的合成,但对体内已经合成的甲状腺激素不起作用,也不能阻止甲状腺激素的释放,故服药后不能很快起效,需要等1~2 周,待患者甲状腺滤泡内贮存的甲状腺激素被消耗至一定程度后才能临床见效,因此,切不可只服用2~3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好,随意更换药物或治疗方法。在抗甲状腺药物尚未充分显效的早期初治阶段,可以通过服用β受体阻滞剂(心得安等)抑制交感神经兴奋,缓解患者心慌、胸闷等自觉症状,但合并哮喘及心衰的患者禁用。

疗程不足,随意停药

患者,男,46 岁。半年前,因多食、消瘦、脖子粗,在某医院确诊为“甲亢”。经过一段时间的药物治疗,自觉症状完全消失,甲功化验恢复正常。2 个月前,医生建议患者改为小剂量服用他巴唑,5 mg/日(1 片/日),应继续维持治疗>1.5 年。患者坚持服用几个月,自我感觉良好,于是擅自停药。近日,患者又出现心慌、出汗、体重下降,到医院检查,结果是“甲亢复发”。

专家点评:有些甲亢患者经过药物治疗,症状完全消失或是甲功恢复正常以后就擅自停药,这样做非常不妥,极易复发。一般而言,药物治疗甲亢的疗程至少需要1.5~2年。如果有家族史、治疗复发者,服药时间还需进一步延长。切不可过早停药,也不能用用停停,否则极易导致甲亢复发。

一般认为,只有同时满足下列几个条件方可停药:①甲亢症状完全消失,甲状腺缩小,血管杂音消失,突眼改善;②甲功(FT3、FT4、TSH)恢复正常,甲状腺刺激性抗体(TSAb)转阴;③药物维持剂量小(丙基硫氧嘧啶25~50 mg/日或他巴唑2.5~5 mg/日);④总的疗程>2年。

对药物不良反应重视不够,忽视定期复查

患者,女,42岁。1个月前,查出“甲亢”,并开始接受抗甲状腺药物治疗。服药10余天后,患者出现咽痛、寒战、高热,实验室检查,白细胞仅1.6×109/L,中性粒细胞<0.8×109/L。确诊为“药源性粒细胞缺乏并继发感染”。立即停用抗甲状腺药物,同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗,患者方转危为安。

专家点评:抗甲状腺药物常见的不良反应有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹,严重者甚至有生命危险。由于上述不良反应多在用药后的前2 个月内发生,因此,在治疗初期,一定要嘱咐患者每周检查1 次血常规和肝功,用药过程中一旦出现咽痛、发热、全身不适等症状,应立即到医院就诊。

一般说来,当患者白细胞<4×109/L,中性粒细胞<2×109/L 时,需加用升白细胞药物(如利血生、维生素B4等。注意:鲨肝醇尽管也可以升高白细胞,但不宜用于甲亢患者,原因在于其中含碘量较高,会导致病情反复或加重)或配以小剂量泼尼松,白细胞一般会很快恢复正常值。

如果经过上述治疗,白细胞数仍<3×109/L,中性粒细胞<1.5×109/L,同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时,患者须立即停用抗甲状腺药物,同时给予粒细胞集落刺激因子,加用有效广谱抗生素对症治疗,有条件的患者应予消毒隔离,否则会导致严重感染甚至于危及生命。对于药物性皮疹,可加用抗过敏药物(如扑尔敏)或更换其他硫脲类药物,一般不必停药。倘若皮疹严重,恶化成剥脱性皮炎,则须立即停药,并采用糖皮质激素治疗。

如果患者在服用抗甲状腺药物之前就有肝功异常,说明肝功异常是甲亢本身所致,与抗甲状腺药物无关,可以在服用保肝药物的同时,采用抗甲状腺药物治疗;如果患者在服用抗甲状腺药物之前肝功正常,服用抗甲状腺药物之后出现肝功异常,则往往需要停药,换用其他方法治疗。

单纯重视药物治疗,忽视身心调养

患者,男,52 岁。有4~5年甲亢病史。虽然经过正规系统的药物治疗,但期间病情不稳定,多次复发。经了解,患者在某局级机关担任秘书,由于工作性质的关系,经常熬夜加班,精神长期高度紧张,由此导致病情多次反复。

专家点评:甲亢使机体处于高代谢状态,身体消耗很大,因此,甲亢患者一定要注意休息,避免过度劳累,增加营养。此外,长期精神高度紧张,压力过大,严重感染,饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、酒等均可诱发甲亢。因此,一定要叮嘱甲亢患者注意保持情绪稳定、心态平和以及良好的睡眠,尤其是在疾病初期阶段,最好能卧床休息或住院治疗。

甲亢孕妇首选丙基硫氧嘧啶维持治疗

患者,女,26 岁。婚后不久即查出甲亢,由于担心甲亢对胎儿有影响,一直未敢怀孕。经过系统药物治疗,患者病情控制良好,目前用小剂量药物维持。前不久,患者月经迟迟没来,到医院检查,确认怀孕。这孩子究竟能不能要?如果能要,怀孕期间需要注意哪些问题?

专家点评:怀孕一般不会导致甲亢病情明显恶化,故甲亢并非妊娠的绝对禁忌证。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈、完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制,仅需小剂量药物维持,也允许怀孕,一般认为不会增加孕期母婴的并发症,母亲和新生儿预后良好。相反,如果甲亢病情没得到有效控制,则不宜怀孕。否则,容易引起孕妇流产、早产,不仅如此,由于孕妇处于高代谢状态,不能为胎儿提供足够的营养及氧气,还可导致胎儿生长迟缓及胎儿宫内窘迫。

在用药方面,甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑,前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大,不容易通过胎盘,进入胎儿血的量较少,不会影响胎儿。此外,在妊娠期间,需密切监测甲状腺功能,及时调整丙基硫氧嘧啶的剂量,使血清FT3和FT4水平处于正常高限的1/3,切不可用药过量,而导致甲状腺功能减退症(简称“甲减”),这样会影响胎儿的大脑发育。

由于抗甲状腺药物可从乳汁分泌,影响胎儿甲状腺功能,因此,甲亢患者服抗甲状腺药物治疗时,不宜哺乳。有些甲亢孕妇在妊娠期间,出于对药物不良反应的担心,干脆什么药都不用,致使甲亢病情失控,对自身和胎儿均造成严重不良影响,实不足取。因此,医务人员需详细向患者说明。

另外,如果患者之前接受的是放射性碘治疗,则在治疗后的6 个月以内应当禁止怀孕,以减少胎儿致畸的风险。

编辑: 马

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