对腔隙性梗死患者阿司匹林-氯吡格雷二联不优于单用阿司匹林

NIH的研究同时显示过去十年以来，总体卒中风险下降

根据由NIH资助的研究结果，既往有腔隙性卒中的患者，联合使用阿司匹林和抗血小板药物氯吡格雷预防卒中不优于单独使用阿司匹林，且联合用药导致胃肠道出血风险增大。腔隙性卒中由慢性高血压引起，典型表现为大脑深层的小病变。

研究结果同时表明，过去十年在卒中管理方面取得了总体性改善。不管患者是接受双重治疗还是单独使用阿司匹林，在相比十年前，卒中风险减少了三分之一以上。

抗血小板药物如阿司匹林被常规处方给既往有腔隙性卒中的患者，用于预防新的卒中。SPS3研究（皮质下小卒中二级预防研究）设计目的为证实，在使用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷能否较单用阿司匹林获得更好的预防效果。研究结果刊登在8月30日的新英格兰医学杂志上。结果显示，联用阿司匹林好氯吡格雷在减少任何类型的卒中方面与单用阿司匹林效果相当，但发生胃肠道出血的风险升高将近一倍。

“所有卒中的治疗方案，必须要在获益和风险之间进行权衡。SPS3研究的发现确定，对腔隙性卒中，阿司匹林和氯吡格雷的双重治疗导致明显的风险增加，而获益的增加则很少。”Walter Koroshetz博士说（NIH分支机构NINDS副院长）

SPS3研究由NINDS机构提供资助，由Oscar R.Benavente博士（温哥华英属哥伦比亚大学的卒中和脑血管健康项目主要研究者）主持。

研究除了比较双联抗血小板治疗和单用阿司匹林的疗效和风险外，还对两种不同的血压控制水平进行了比较。在2011年8月进行了中期数据分析后，抗血板治疗组中止治疗。NIH同时发出了临床警告，提醒说“研究继续，能得出阿司匹林联合氯吡格雷在预防卒中再发中更优的可能性极小”。研究中对不同血压控制水平的比较继续进行，研究中部分入选者被推荐继续单用阿司匹林预防卒中再发。

对脑部进行供血的血管破例或被血块阻塞时，会发生卒中。抗血小板药物能阻止血凝块形成。

腔隙性卒中主要由于慢性高血压状态而发生，慢性高血压状态导致为大脑深部阻止供血的小血管进行性狭窄，最终完全闭塞。所有卒中中，大约有五分之一是由此引起的，在非裔美国人、西班牙裔和糖尿病人中尤其常见。尽管腔隙性卒中造成的病灶相对较小，但由于累积大脑部位的不同，也能导致残疾。

SPS3研究纳入了美国南部和北部及西班牙的82个中心超过3000名患者。入选者为年龄大于等于30岁，入选前的短期内有腔隙性卒中病史。其中51%是白人，31%为西班牙人，17%是黑人。

研究使用抗血小板治疗，大约一半患者服用325mg/天的阿司匹林和75mg/天的氯吡格雷，另一半的患者则服用阿司匹林和安慰剂。研究参与者同时随机分配患者接受标准降压治疗（收缩压小于130mmHg）和宽松降压治疗（收缩压维持与130-149mmHg）之间。

研究随访八年，年再发卒中率在单用阿司匹林组为2.7%联用阿司匹林氯吡格雷组为2.5%。两组中再发卒中大多为腔隙性卒中。严重的威胁生命的内出血在阿司匹林组为1.1%，联用阿司匹林氯吡格雷组为2.1%。两组间的差异主要是由于联用组胃肠道出血多。两组间脑出血患者的比例无明显差异。联用组全因死亡率高于单用组。

两组的再发卒中率均低于研究者预期。2003年SPS3研究刚开始时，另一个检验华法林和阿司匹林在预防卒中中作用的研究刚刚结束。华法林是一种抗凝药，属于抗凝药物的另一类。这一名为WARSS的研究发现，既往有腔隙性卒中的患者接受阿司匹林的，年卒中再发率为将近7%。（华法林组和阿司匹林组类似）。

这反应了一个普遍的趋势，Benavente博士说：“与十年前相比，我们越来越频繁地在卒中预防研究中看到卒中风险的显著下降。现在我们有更好的药物用于控制卒中的危险因素如高血压和高胆固醇血症，这些药物显然很有用。”

在先前的研究中，包括单用阿司匹林或氯吡格雷，或联用阿司匹林和潘生丁，都显示可以减少心脏病或有卒中病史患者的卒中风险。在某项研究中，对房颤（一种异常心脏节律）患者联合使用阿司匹林和氯吡格雷较单用阿司匹林更能有效减少卒中风险。但也有其他涉及更大范围的卒中患者的研究显示联用阿司匹林和氯吡格雷并无额外获益。所以，目前使用的指南推荐单用阿司匹林或单用氯吡格雷，或联用阿司匹林和潘生丁用于大多数类型卒中患者的二级预防。SPS3的研究结果与这些指南是一致的。

研究者继续研究对其他类型的卒中患者如短暂性脑缺血发作（TIA），联用阿司匹林和氯吡格雷能否使病人更多获益。TIA是一种症状在24小时内消失的卒中，也是将发生更具破坏力卒中即将发生的警报。POINT研究（新发TIA的血小板抑制治疗研究）正在进行，主要目的是弄清在TIA发作后12小时内，联合使用阿司匹林和氯吡格雷使用是否在预防大卒中方面更为有效。这个研究也由NINDS资助。对腔隙性梗死患者阿司匹林-氯吡格雷二联不优于单用阿司匹林