1 型糖尿病的药物治疗
1. 推荐
（1）大多数 1 型糖尿病患者应该用 MDI 注射（每天注射 3 到 4 次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A
（2）应该教育大多数 1 型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E
（3）大多数 1 型糖尿病患者应该使用胰淀素类似物以减少低血糖风险。A
（4）成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到 65 岁。E
2. 胰岛素治疗
胰岛素是 1 型糖尿病的主要药物，目前使血糖达标的胰岛素起始和管理指导方案已很成熟。一项大型的随机研究显示对于伴夜间低血糖的 1 型糖尿病患者，使用带有传感器扩增和阈值暂停功能的胰岛素泵可减少夜间低血糖，并且不升高 A1C 值。
因此强烈推荐胰岛素泵联合持续血糖监测的强化管理和患者及家庭的积极参与，从中选出的精通碳水化合物计算的患者也应告知脂肪同样增加血糖值和胰岛素用量。
推荐 1 型糖尿病的治疗遵循以下几点：
（1）多次胰岛素注射（每日注射 3 到 4 次基础和餐时胰岛素）或 CSII 治疗。
（2）餐时胰岛素应与碳水化合物摄入量、餐前血糖值、预期运动量相匹配。
（3）大多数患者（尤其低血糖发生风险较高）应使用胰淀素类似物。
（4）对于频繁夜间低血糖、反复的严重低血糖和/或无症状性低血糖患者，应考虑使用带有传感器扩增和阈值暂停功能的胰岛素泵。
3. 普兰林肽
胰淀素类似物普兰林肽，其作用为延迟胃排空、减少餐后胰高糖素分泌和增加饱腹感，美国食品药品管理局（FDA）已批准用于成人 1 型糖尿病治疗。研究显示普兰林肽可以减重，并减少胰岛素用量。普兰林肽和胰岛素联用减少了餐时胰岛素量，从而降低严重低血糖的风险。
4. 胰腺和胰岛细胞移植
研究显示胰腺和胰岛细胞移植可使血糖恢复正常，但需终身服用免疫抑制剂以预防免疫排斥和自身免疫性胰岛破坏再发。
鉴于免疫抑制剂的潜在副作用，以下 1 型糖尿病患者暂不考虑胰腺移植：（1）需同时或先后进行肾移植的患者；（2）酮症酸中毒反复发生的患者；（3）尽管严格管理血糖，仍发生严重低血糖的患者。
胰岛细胞移植仍处于试验阶段，符合入选标准的全胰腺切除术患者可考虑自体胰岛移植。
5. 二甲双胍
血糖控制不佳的超重或肥胖 1 型糖尿病患者使用二甲双胍联合胰岛素治疗，可以减少胰岛素量，改善血糖控制。一项关于 1 型糖尿病的荟萃分析中，发现二甲双胍减少了胰岛素量（6.6u/日），导致体重、CHO、LDL-C 轻微的下降，但并没有改善血糖控制。
6. 基于肠促胰素的治疗
基于肠促胰素的治疗已批准用于 2 型糖尿病，目前对 1 型糖尿病的治疗正处于评估中。FDA 目前没有批准胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂用于 1 型糖尿病，但对于 1 型糖尿病的研究正在进行。
7. 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂（SGLT2i）
SGLT2i 通过抑制近曲小管 SGLT2，阻止葡萄糖的重吸收，从而导致不依赖胰岛素的血糖下降，并发现有轻微的体重和血压下降作用。FDA 批准了 3 种制剂用于 2 型糖尿病，但没有充足的证据显示可用于 1 型糖尿病。
近期 FDA 提出应警惕 1 型或 2 型糖尿病使用 SGLT2i 发生酮症酸中毒的风险，酮症酸中毒的症状包括恶心、呕吐、腹痛、疲乏和呼吸困难，患者如有上述症状，应停服 SGLT2i ，并立即就医。SGLT2i 还可以引起尿路感染，导致尿脓毒症和肾盂肾炎。
2 型糖尿病的药物治疗
1. 推荐
（1）如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是 2 型糖尿病起始治疗的首选药物。A
（2）新诊断的 2 型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和 / 或血糖或 A1C 水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗（单用或联合其他药物）。E
（3）如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在 3 个月不能达到或维持 A1C 目标，加用第二种口服药物、GLP-1 受体激动剂或基础胰岛素。A
（4）以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E
（5）对于没有达到血糖目标的 2 型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。B
ADA 和 EASD 评估了研究数据，并修订了建议，包括 2 型糖尿病降糖药的利和弊。强调以患者为中心的治疗策略，包括患者喜好、费用、各类药物的潜在副作用、对体重的影响和低血糖风险，还强调任何药物的治疗都应联合生活方式的调节。
2. 起始治疗
大多数患者应开始于生活方式的改变，包括生活方式咨询、设定运动量目标（每周最少 150 min）和减重咨询（至少减少 7% 的体重）。当单独生活方式干预不能获得或维持血糖达标时，应加用或诊断后即予二甲双胍单药治疗，除非有禁忌证或不能耐受。
二甲双胍有长期存在的有效性和安全性证据基础，价格低廉，可以减少心血管事件和死亡的风险。众多的研究数据显示即使肌酐清除率（GFR）持续下降至 45 mL/min/1.73m2 或甚至下降至 30 mL/min/1.73m2 时，二甲双胍也是安全的。
如果在低 GFR 范围时，二甲双胍应减量，并告知患者在恶心、呕吐和脱水时应停药。对二甲双胍不耐受或禁忌的患者，应考虑起始其它类。
图 1. 2 型糖尿病降糖治疗药物的治疗方案
3. 联合治疗
尽管大量的研究进行了双药治疗和单独应用二甲双胍的比较，但较少有添加药物研究的直接数据。一项比较有效性的荟萃分析指出起始治疗加用各种新型非胰岛素制剂，总体上可使 A1C 降低约 0.9%~1.1%。
表 1. 美国和欧洲正在使用的降糖药物的特点（可以指导 2 型糖尿病患者的个体化降糖治疗）
如果大约 3 月后 A1C 值未达标，应考虑二甲双胍与以下六类药物之一联合，包括磺脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂和基础胰岛素。根据患者偏好、患者个体差异、疾病的不同和药物特性选择药物，做到即能血糖达标，副作用又最小，如低血糖。
对于进餐时间不规律或服用磺脲类后出现下餐前低血糖的患者，可使用速效促泌剂（氯茴苯酸类）代替磺脲类，其它药物如α-糖苷酶抑制剂、考来维纶、溴隐亭、普兰林肽无此特性，虽然能在特殊情况下试用，但通常不被赞同，因为其疗效差、需频繁监测和/或产生副作用。
对于 A1C ≥ 9%（75 mmol/mol）的糖尿病患者，为使 A1C 尽快达标，应起始双药治疗。其它药物无效时，胰岛素是有效的，当血糖显著升高、症状明显或有分解代谢特征（体重下降、酮症）时，应考虑将胰岛素作为联合治疗的一部分。
当血糖 ≥ 300–350 mg/dL（16.7~19.4 mmol/L）和/或 A1C ≥ 10%~12%（86~108 mmol/mol）时，应考虑起始胰岛素注射治疗。只有患者高糖毒性消失后，处方才有可能简单化。
4. 胰岛素治疗
新诊断的 2 型糖尿病、有明显症状和/或血糖、A1C 显著升高的患者可考虑起始胰岛素治疗（联合或不联合其它药物）。
许多 2 型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗，并从中获益。对 2 型糖尿病患者制定胰岛素起始和调整计划时，医生可能希望考虑到处方的灵活性。应定期、客观地与 2 型糖尿病患者沟通其进展性和相应治疗，对血糖未达标的 2 型糖尿病患者，医生应尽快起始胰岛素治疗。
图 2. 2 型糖尿病胰岛素起始和调整策略
医生应避免将使用胰岛素作为威胁，或作为失败或惩罚的一个借口。对起始胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者行自我血糖监测（SMBG），告知其根据血糖调整胰岛素量的计算法，将会改善血糖控制。
（1）基础胰岛素
单用基础胰岛素为最便捷的胰岛素起始方法，根据血糖值起始胰岛素量，一般为 10u 或 0.1~0.2 u/kg。基础胰岛素通常与二甲双胍或其它非胰岛素制剂联用。虽然有证据显示新型的长效基础胰淀素类似物能降低低血糖风险，但对无低血糖或严重低血糖史的 2 型糖尿病患者可使用费用较低的中效胰岛素。
胰岛素浓缩剂型如 U-500 常规型的作用是 U-100 常规型的 5 倍，且起效慢，作用时间长。U-300 甘精胰岛素和 U-200 德谷胰岛素的作用分别是 U-100 剂型的 3 倍和 2 倍，且作用时间长，同等胰岛素量占的体积小。这些浓缩剂型对患者更加便利、更易吸收，但价格更贵，剂量更难精确。
如果基础胰岛素的调整使空腹血糖达标，但 A1C 未达标，应考虑进一步控制餐后血糖漂移的联合治疗，选择 GLP-1 受体激动剂或餐时胰岛素，如餐前立即注射 1-3 次速效胰淀素类似物（赖脯、门冬和赖谷胰岛素）。虽然相关研究少，也可以考虑从基础胰岛素转变为预混（或双时相）胰淀素类似物（70/30 门冬预混, 75/25 或 50/50 赖脯预混）每日 2 次，根据其药效学特点可作为控制餐后血糖漂移的次选。
（2）餐时胰岛素
一些 2 型糖尿病患者除了需要基础胰岛素外，可能还需要餐时胰岛素，速效胰淀素类似物起效快，可作为较合适的选择。近期 FDA 批准了一个更为浓缩的速效胰淀素类似物剂型 U-200（200 u/mL），餐前 15 分钟或立即注射。
常规型人胰岛素和常规型预混人胰岛素（70/30）可分别作为速效胰淀素类似物和预混胰淀素类似物的替代品，费用更低，但其药效学特点决定了只能作为控制餐后血糖漂移的次选。
（3）持续皮下胰岛素输注（CSII）
CSII（胰岛素泵）可取代每日多次注射的餐时-基础胰岛素方案，但费用较高，通常很少使用。推荐根据餐时-基础胰岛素方案决定餐时胰岛素起始量，此外，另一种方法为计算目前使用的胰岛素总量，餐时和基础胰岛素各占一半，餐时胰岛素再平均分配到三餐。关键是已成功使用 CSII 的患者，应该持续应用到 65 岁。
（4）吸入型胰岛素
目前吸入型胰岛素在餐前使用，剂量范围较小，治疗开始的前后可能需要检测肺功能。
5. 治疗策略
一旦起始胰岛素治疗，基础和餐时胰岛素量的调整很重要，应根据血糖谱和对各种剂型药效学特点的理解来调整。虽然一旦使用比基础胰岛素更复杂的胰岛素方案时，都会停用磺脲类、DPP-4 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂，但非胰岛素制剂可继续使用。
对于血糖尚未达标的患者，尤其胰岛素需要加量时，联用噻唑烷二酮类（通常吡格列酮）或 SGLT2i 有助于改善血糖控制，减少胰岛素用量。 SMBG、饮食、运动、如何避免和处理低血糖的全面教育对于使用胰岛素的患者至关重要。
