轻松掌握:如何根据经验行抗菌药物治疗

2016-03-14 07:30 来源:丁香园 作者:lyro
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目前,病原学培养仍是诊断感染的金标准。但由于耗时长,敏感性低,给早期诊断带来很大困难。故对于临床诊断为细菌性感染的患者,在未获知细菌培养及药敏结果前,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体,并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗菌药物经验治疗。

感染部位

感染部位对经验性选择抗菌药物的影响主要考虑两方面。一是该感染部位的常见病原菌以及其对于药物的敏感性;二是药物在此部位浓度较高。

急性呼吸道感染多由病毒所致,病程多有自限性,一般不需使用抗菌药物,予对症治疗即可痊愈。当出现细菌感染症状,如咳脓痰、流脓涕、白细胞增高等时才运用抗菌药物。如泌尿系感染以大肠埃希菌多见,用药时应用对大肠埃希菌敏感的药,国内大肠埃希菌对喹诺酮的耐药程度较高,应参考药敏选择。

表 1 常见呼吸道感染的经验性用药
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注:+表示联合应用,±表示可联合应用,或可不联合应用;呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星,该类抗生素明显增强了呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性,同时对非典型病原体也有良好抗菌活性。

抗菌药物主要通过肝脏和/或肾脏清除或代谢。肝、肾功能不全的患者尤其避免使用肝、肾毒性的抗菌药物,并持续监测肝、肾功能。根据功能减退程度调整给药剂量和方法。

老年人因肾功能生理性减退,药物易蓄积体内,发生不良反应。故可按轻度肾功能减退减量给药。另外,免疫功能低下或抑制的患者,因其感染的症状和体征常不典型、不明显,病原菌和感染灶也常不明确,感染相关死亡率高。故抗菌药物也常常采用广谱、高阶抗生素。

表 2 常用抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
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注:A. 妊娠期患者可安全使用;B. 有明确指征时慎用;C. 在确有应用指征时,充分权衡利弊决定是否选用;D. 避免应用,但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用;X. 禁用

发病情况也是影响抗菌药物的选择因素之一。起病危急时,抗菌药物应广谱,尽可能覆盖所有可能的病原微生物。如中性粒细胞缺乏的高危患者感染时,应采用降阶梯治疗。

伴随症状往往也提示特殊病原体的感染,对诊断具有重要的参考价值,如伤寒面容、玫瑰糠疹。可根据其特点,做出相应诊断。患者来自传染病疫区,近期有传染病病人密切接触史,对诊断治疗也有提示作用。

用药史及治疗反应

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般情况,宜用至体温正常、症状消退后 72 至 96 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。单一药物可有效治疗的感染不需联合用药。

需要重点注意的是,药物过敏史也是需要考虑的。药典规定,半合成青霉素、青霉素或头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂均应按说明书要求做皮肤试验。无明确用药、过敏史,在用药之前可根据相应要求做皮肤敏感性试验。

细菌耐药性数据监测

如今,细菌耐药是全球所面临的公共卫生挑战,已引起高度的重视。细菌耐药性监测网络也已逐渐完善。结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况,可更合理地指导抗菌药物的用药。

(本文部分观点来源于《抗菌药物临床应用指导原则》2015 年版)

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编辑: 罗妍

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