本文主要参考 Mina Gaga 观点及「支气管哮喘控制的中国专家共识」。
既往研究表明控制哮喘可以在大部分患者中实现，但是现实生活中却仍然不乐观。要达到哮喘控制必须具有以下条件：训练有素的医疗专业人士，良好的医患关系，患者教育，避免接触诱发物，个性化管理以及依从性好。此外我们对哮喘的一些概念也要有新的认识。下面逐一分述。
概念更新，关注哮喘控制而非严重程度
哮喘全球倡议（GINA）基于疾病的严重程度将哮喘分为四类：轻度间歇性，轻度持续性，中度持续性和重度持续性。然而一些研究表明即便不管疾病严重性，控制哮喘在大多数患者也是可以实现的。因此，目前的推荐方案基于哮喘的控制而不再是哮喘的严重程度，最近几年哮喘指南将哮喘严重程度和哮喘控制区分开。下面来看看两者的区别。
哮喘严重程度
哮喘严重程度是哮喘患者本身固有的特点，其定义是指症状的发作频率和严重程度以及需要控制症状的治疗级别，或者在极重度哮喘情况下指对治疗无反应。因此哮喘的严重程度同时反应了疾病活动性及需要的治疗级别，而这些可能随时变化并且在不同哮喘分型患者不同。
哮喘控制
哮喘控制是指通过治疗哮喘症状减少的程度或者无症状。哮喘控制不仅涵盖了患者的症状及受限情况（日间症状，夜间症状，活动受限及使用急救药物情况），还包含了未来出现不良后果的风险（包括未来急性加重，固定气流阻塞的进展以及治疗相关的不良反应）。哮喘控制分级具体见表 1。
两者关联
哮喘的临床过程是多变的，因为哮喘的严重程度和控制水平都可以随着时间而变化显著。例如一个重症哮喘的患者可能控制得很好而不需要升级治疗，相反一个轻度哮喘患者则可能控制极差。而这个轻度哮喘患者就需要重新评估其诱发因素，治疗的依从性，使用的治疗级别，调整治疗方案来达到哮喘控制水平。因此，指南对哮喘诊断和治疗不再关注按疾病严重程度的分类而主要关注疾病的控制。
哮喘控制不佳的风险因素
现实中哮喘控制没有研究指出的这么乐观，而出现这种情况的主要原因是哮喘患者理解的「控制」与哮喘指南中的定义的「控制」不同，哮喘患者对于「控制」期望较低。84% 控制不佳的哮喘患者认为自己的哮喘控制很好。此外，哮喘控制不佳是由多种因素引起的，不仅仅是疾病本身的原因，还有患者自己和医生的原因，具体见下表。
降低风险因素的措施
疾病相关方面，患者除积极治疗哮喘外，也要积极控制并发症。对相应的并发症采取积极的治疗措施。同时，患者应尽可能地避免接触哮喘诱发物，对于不能避免的诱发因素如冷空气，在冬天时应酌情升级治疗。另一方面，患者自身要有控制哮喘的决心和信心，依从性要好，正确使用吸入装置，不随意减量或者自行停止治疗药物，在医生指导下，学会自我管理及简单的指标评估知识，从而为医生提供有效的病情评估信息。
医生方面，则应加强专业知识训练，避免误诊哮喘，同时积极学习最新治疗指南并付诸实践，积极与患者沟通了解患者病情变化，积极教育患者怎样自我管理，为患者设计个性化的治疗方案和自我管理计划。医生作为治疗哮喘的关键应做到以下几方面：
1. 正确诊断哮喘，这是治疗最重要的一步。如果患者是其他呼吸系统疾病而被误诊为哮喘，就不会对哮喘的治疗药物有效，如果按照达到控制的治疗目的，治疗无效则会逐渐增加药物剂量，而这样对疾病毫无改善并且会带来显著的不良反应。
2. 哮喘诊断明确后，确立哮喘的严重程度及控制水平就是治疗的关键。因为治疗药物剂量既要使疾病达到「控制」，又不会引起短期和长期的副作用。
3. 最后一点不可缺少的则是良好的医患关系，它是哮喘控制佳的一个重要影响因素。医生应当鼓励患者表达自己的需求及询问自己疾病的相关信息，持续地对患者进行宣教怎样提供自己哮喘控制水平的信息。当然医生应当对患者的教育和文化背景有所了解，这样医生就能为患者提供其能够理解的信息和指导。
哮喘控制的有效治疗
根据指南，除了间歇状态外的哮喘患者，均需给予以吸入激素（ICS）为主的控制性药物长期治疗，病情较重的患者需给予 ICS 联合其他药物的联合治疗方案。症状明显未控制的患者应从第 3 级方案开始治疗，对未控制且肺功能较差的患者可从 4 级方案开始治疗。
「ICS+长效β受体激动剂（LABA）」是指南推荐的中、重度哮喘患者起始治疗的首选方案。目前常用的 ICS+LABA 方案是布地奈德/福莫特罗和丙酸氟替卡松/沙美特罗。在给予相应治疗方案治疗并达到哮喘控制至少 3 个月后才可考虑降级治疗。降级治疗过程中需密切监测哮喘病情，失控时（部分控制或未控制）应再次升级治疗，以达到控制。
评估哮喘控制
目前有两种不同类型的工具常用于评估哮喘患者控制是改善还是恶化。
1. 使用标准化的问卷。临床上常用哮喘控制测试（ACT）和哮喘控制调查问卷（ACQ）。
（1）哮喘控制测试（ACT）
5 ～ 19 分为未控制，25 分（满分）为完全控制，20 ～ 24 分为良好控制
（2）哮喘控制调查问卷（ACQ-5）
平均分值<0.75 为完全控制，0.75-1.5 为良好控制，>1.5 为哮喘未控制
2. 使用炎症标记物，它能够客观评价哮喘「控制」，通常用诱导痰与呼出气来评估。呼出气一氧化氮（FeNO）已被用于指导成人和儿童哮喘的治疗。最近研究表明，FeNO 水平的改变是与哮喘控制水平有关，可以预测病情加重，基于 FeNO 水平指导治疗可以显著减少怀孕期间哮喘急性加重。
综上，哮喘在现实生活中控制不佳是由于存在并发症和持续接触诱发物，更重要的是依从性差，缺乏患者教育及良好的医患关系。有效降低这些危险因素并积极评估控制水平是现实生活中控制好哮喘的关键。
本文主要参考文献：
1. Papaioannou A I, Kostikas K, Zervas E, et al. Control of asthma in real life: still a valuable goal?[J]. European Respiratory Review, 2015, 24(136): 361-369.
2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘控制的中国专家共识. 中华内科杂志,2013,52(5):440-443
