药不能停?药必须停?造影检查前二甲双胍停不停、怎么停

2016-04-21 16:12 来源:丁香园 作者:田建卿
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老王小李做冠脉造影:老李做了小李却没做成是为啥?

基本情况是这样的,老王和小李一年前由于冠心病,急性心肌梗塞,住院做了介入治疗,冠状动脉植入了支架。当年小李还被诊断为 2 型糖尿病,病情恢复后开始坚持口服二甲双胍,血糖控制稳定。

一年后,两人到了复查的时间,需要进行冠状动脉造影检查,老王入院第二天就进行了该项检查。

可是小李却被告知需要再等两天才可以进行该项检查。原来因为小李正在服用二甲双胍,医院规定在进行增强 CT 检查(需要使用造影剂或对比剂)前后 48 小时,需停用二甲双胍。

二甲双胍和造影剂有啥「仇」? 为啥「俩人」就不能相见呢?

1. 造影剂

先从造影说起。影像学,这个「黑白图画」,在协助疾病的诊治中所起的作用越来越大。在普通平扫(CT)可以说出异常,但说不出有什么异常时,就需要增强 CT 来进一步明确,这就需要使用造影剂(或对比剂)。造影剂中最常用的就是碘制剂。碘就是整个事件的的导火索,或者可以说,事出就出在这个「碘」上。

碘,大家应该比较熟悉,碘具有灭菌功效,,因此医疗工作中常被用来做为消毒剂使用,如采血、输液前、术前皮肤的消毒等。有研究发现碘作用于细胞膜上的氨基酸,影响细胞膜的完整性,从而达到杀灭微生物的作用。

因此很容易理解,人体使用造影剂后也会发生类似反应,特别是对肾脏上皮细胞、内皮细胞也具有一定的「毒性」作用,导致肾小管及肾小球损伤。此外,造影剂可使血液粘滞度、血流阻力增加,肾髓质血流减少;造影剂促进血管内皮细胞释放血管紧张素,使肾髓质血管收缩,进一步减少髓质血供,导致髓质缺氧;期间涉及扩血管因子一氧化氮 (NO)、前列腺素的减少,血管因子内皮素、腺苷的增加等。

上述这些病理生理过程最终会导致肾损伤,又称之为造影剂相关性肾病(CIN)。对于造影前已存在的肾功能不全、心衰、脱水状态、糖尿病、造影剂用量、肾毒性等相关药物的应用等是 CIN 发生的危险因素。特别值得一提的有报道糖尿病合并肾病 CIN 发生率高达 50%。

肾脏功能决定着很多药物的使用,说到这,大家已经看出点眉目了吧?先别着急,造影剂先说到这,我们再说说二甲双胍。

2. 二甲双胍

二甲双胍,通过减少肝糖异生,增加组织对胰岛素的敏感性,从而达到改善血糖的效应。50 年来真实世界的临床实践证实了药物的安全性、有效性,以及心血管事件的获益等,被多国多个糖尿病治疗相关指南推荐为一线治疗药物。

二甲双胍口服后,生物利用度 50%~60%,其中近 40% 在小肠上段(十二指肠、近端空肠)吸收入血,近 10% 在回肠、结肠吸收入血,余下未被吸收的存在与肠腔的药物随粪便排出。吸收入血的二甲双胍呈非结合状态,以原型形式从肾脏排出。

有研究认为二甲双胍呈剂量依赖性抑制肝脏线粒体呼吸链复合体 I 功能,抑制电子传递,使氧化磷酸化受阻,辅酶还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 (NADH) 水平升高,反馈抑制丙酮酸脱氢酶,阻止丙酮酸转化乙酰辅酶 A 进入线粒体氧化代谢,丙酮酸转而生成乳酸;同时二甲双胍抑制肝细胞内葡萄糖异生酶,使丙酮酸异生成葡萄糖受阻,这一方面促使丙酮酸向乳酸转化,另一方面抑制乳酸生成丙酮酸而进一步代谢。这里,二甲双胍就和乳酸有了联系。

乳酸,正常情况下,体内含量较低。在败血症、充血性心衰、缺氧、低灌注、脱水、休克、酗酒等情况下,血乳酸产生会增加。当肾功能受损,二甲双胍清除时间延长,导致二甲双胍血药浓度增高(如>5μg/mL,二甲双胍有效或常规治疗浓度<2 μg/mL)。

此时二甲双胍一方面增加乳酸生成,一方面阻止乳酸进一步代谢,导致患者在某些特定病理情况下可引起血乳酸水平的升高,以致发生乳酸酸中毒,即二甲双胍相关性乳酸酸中毒(MALA)。MALA 的死亡率高达 3%~50%。综合分析现有研究报道,可以看到乳酸酸中毒的患者几乎无一例外均存在特殊的病理状态,其中主要为肾功能不全或二甲双胍超剂量服用,而这些高危因素均导致二甲双胍在体内蓄积,从而诱发 MALA。

3. 搞清造影剂与二甲双胍的关系

造影剂可能诱发造影剂相关性肾病,影响二甲双胍清除,导致二甲双胍体内蓄积,从而诱发严重的、甚至是致死性的二甲双胍相关性乳酸酸中毒。

这里需要特别说明的一点是:发生这一连锁反应的前提是患者已存在中重度肾脏损害或/及潜在的严重疾病。

2 型糖尿病患者做造影检查的机率有多大?

答:机率挺大的。不过未查到相关的文献报道,从临床诊疗过程观察得出此结论。

如:糖尿病被称为心血管疾病的等危症,糖尿病患者需要做心脑血管造影检查的可能性较大,如冠状动脉造影、冠状动脉支架植入。此外糖尿病患者易并发其他系统疾病,身体某个部位的增强 CT 都需要造影剂检查。

目前造影剂主要使用碘帕醇、碘海醇等。这些造影剂大都是经肾脏排泄的,所以对于肾功能不好的患者,容易导致造影剂肾病。对于重度肾功能不全的患者,通常不建议患者做造影检查,只能通过普通 CT 来诊治疾病。造影剂的剂量与造影剂肾病发病呈相关性,因此造影剂尽可能小剂量使用,同时造影前后要嘱患者多饮水或者给予静脉输液处理,促进造影剂的排出。

指南怎么说?(这问题问得好,指南是我们的行医准则呀!)

指南如是说:

1. 查证《中国 2 型糖尿病防治指南(2013)版》指出:在造影检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。

2. 查证《二甲双胍临床应用专家共识》指出:对于肾功能正常的患者,造影前不必停用二甲双胍;对于肾功能异常的患者,使用对比剂及全身麻醉术前 48 小时应当暂时停用二甲双胍。

3. 查证加拿大放射协会相关指南:eGFR<60 mL/min,在使用造影剂时需停用二甲双胍。

4. 查证欧洲泌尿放射协会共识:eGFR<45 mL/min,造影检查前 48 h 停用二甲双胍。

看来指南没有统一的说法,那么临床现在处置的现状又是如何?

目前,一些医院是造影检查前后 48 h 停用二甲双胍,如有肾脏病则造影检查前后 72 h 停用,有一些医院又是造影检查前后 24 h 停用二甲双胍。也就是说,临床实践中,大家做法也是不一致。

到底该怎么办?

1. 首先要明确的是二甲双胍不是造影检查的禁忌证,现有研究证实二甲双胍不是造影剂肾病的独立危险因素,但是服用二甲双胍的糖尿病患者在造影检查时应给与特别关注,尤其是老年患者。

2. 对于正常肾功、造影剂使用小于 100 mL(如脑部增强 CT),停用二甲双胍、监测肾功或许不需要,因为此类患者造影剂肾病的可能性很低。

3. 对于 eGFR<60 mL/min,依据共识及指南停用二甲双胍 48 h 再行造影检查,待肾功保持稳定(与造影检查前相比增高小于 25%)情况下,至少在造影检查 48 h 以后恢复二甲双胍使用。

4. 对于 eGFR>60 mL/min,但需要使用大剂量造影剂检查(如腹部、盆腔、动脉等)时,也建议停用二甲双胍,造影检查 48 h 后恢复二甲双胍使用。

停用二甲双胍后如何管理好血糖?

停药,就要面临换药,就会面临血糖波动。在这里首先要明确的是要以大局为重,什么是最重要的,就要以什么为主。

因此对造影检查需要有很好的评估,如确实需要做,那药该停就要停。停了药就会出现血糖波动,为了减少血糖波动带来的影响,我们可能要采取一些临时替代治疗。

对于二甲双胍单药治疗患者,此类患者血糖比较容易控制,根据情况,部分患者可以直接停用,部分患者也可将二甲双胍临时更换为阿卡波糖、西格列汀、沙格列汀等;

对于联合治疗的患者,也可以考虑将二甲双胍换为上述几种药物,余治疗药物暂不做变动,或临时使用胰岛素控制血糖。

特别需要提醒的是,换药期间需要监测血糖,避免血糖波动所引发的相关急性并发症。

还有什么好的建议吗?

对于肾功正常、造影剂剂量小的检查患者,可以不停药,嘱患者多饮水促进造影剂排泄很重要。另外可告之患者,二甲双胍相关性乳酸酸中毒发生在中重度肾功受损和/或具有潜在严重疾病的患者中,且发生几率极低(10/100000),打消患者顾虑。

如发生 MALA,透析治疗可能是唯一有效的方法,由于二甲双胍在体内不被代谢,亦不与血浆蛋白结合,主要以原型经肾小球滤过排出,因此血液净化可有效地清除二甲双胍;同时乳酸酸中毒往往导致肾功能衰竭,血液净化是主要的救治措施。采取持续血液净化方式,血浆乳酸水平和二甲双胍浓度数小时后迅速下降。

最后,在停药与不停药的问题上主管医生应与影像科医生做好沟通,达成一致,避免一个让停,一个不让停的现象发生。

本文作者:田建卿,兰州军区乌鲁木齐总医院内分泌科主任、丁香园论坛内分泌版版主。

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编辑: 张开平

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