根据癌痛三阶梯指南规定，对于 NRS 评分在 4～6 分的中度疼痛病人，我们应该选择弱阿片类药物，即曲马多、可待因等，只有当疼痛无法控制时，才选择强阿片类药物。
然而，2015 年发表在 JCO 的一项随机对照多中心研究显示，对于中度疼痛的癌痛病人，选择小剂量的强阿片类药物比起传统的弱阿片类药物，往往能更快速、有效地控制住疼痛。
那么，将强阿片类药物「降阶梯」使用，是否会带来副作用的增加？起始剂量滴定，又该选择哪种剂型和剂量呢？
JCO 上这么说
在一项为期 28 天的多中心随机对照开放性研究中，研究者将中度疼痛的癌痛病人，随机分为两组，一组 118 例，采用低剂量的强阿片类药物止痛；另一组 122 例，采用弱阿片类药物止痛。两组均采取口服给药的方式进行。
其中，低剂量强阿片组治疗开始第 1～3 天，采用即释吗啡（30 mg/天）滴定，随后予以吗啡缓释片维持。
28 天后，两组进行对比，低剂量强阿片组的优势，主要体现在：
1. 一周内达到预期止痛效果的比例更高；
2. 疼痛强度下降的幅度更大；
3. 强阿片类制剂所特有的呼吸抑制、便秘等副作用，并不突出；
4. 由于吗啡类制剂无「天花板效应」，止痛欠佳时，患者可以继续加量而不需要更换方案。
综上，对于中度疼痛的癌痛病人来说，低剂量即释吗啡和缓释吗啡的联合使用，病人能有更快速有效的止痛效果，而且耐受性良好。
EAPC 和 NCCN 指南这么说
无独有偶，早在 2012 年发布的 EAPC 指南，这样指出：在 WHO 传统的三阶梯癌痛止痛指南中，二阶梯的癌痛止痛药物尽管和安慰剂对比，具有一定的止痛效果，然而副作用显著。
同时，在近些年的 NCCN 指南中，也明确规定，对于中到重度（NRS ≥ 4 分）疼痛，起始使用强阿片药物进行起始滴定。
至于细节方面，对于轻到中度疼痛的患者，EAPC 建议：
1. 可首选强阿片类药物，起始最大剂量为 30 mg/天；
2. 选择即释吗啡进行起始剂量滴定，以缓释吗啡维持；
3. 若是居家止痛治疗，亦可直接使用小剂量缓释吗啡进行起始剂量滴定，止痛效果和即释吗啡相比，无显著性差别，而病人特别方便。
JCO 研究和欧洲指南都支持强阿片药物用于中度疼痛，剂量上限都是 30 mg/天，这是很小的剂量。
即释缓释怎么选？
相比重度癌痛，中度疼痛的病人，疼痛波动幅度较小，需要用到滴定调整的次数相对较少。不仅 EAPC 指南建议居家止痛的中度癌痛病人，起始药物可使用小剂量缓释吗啡；我国著名肿瘤姑息治疗专家刘端祺教授亦指出，我们不仅要学习滴定，也要淡化滴定，中度癌痛直接使用缓释型吗啡，可以简化治疗程序、减少依从性差带来的风险，并因此可提高疗效。
目前国内有 10 mg 的吗啡缓释制剂，12 h 服一次，一天 20 mg，不仅符合 30 mg 以内的要求，患者一天只需服药 2 次，也满足了依从性的要求。
