随着预防性药物在应激性溃疡（SU）高危患者中的使用，应激性溃疡的发生率已明显降低，但也由此导致了部分药物的不合理应用（如 PPI）。在临床实践中，应激性溃疡的危险因素有哪些？预防用药时机如何把握？预防用药怎么选？本文为大家作一简单介绍。
应激性溃疡的危险因素有哪些？
很多因素都可能导致病人处于应激状态，造成机体内环境紊乱及胃肠道黏膜受损。目前国内外指南关于 SU 的危险因素及预防的推荐强度有所不同。有文章对 SU 防治的国内外指南进行了系统评价（表 1）。
表 1 应激性溃疡危险因素
该文章共纳入 7 篇指南，除丹麦 DSIT2014 指南外，其余的 6 篇指南均将机械通气＞48ｈ、凝血机制障碍、严重颅脑脊髓损伤、严重烧伤作为严重的危险因素，推荐只要出现上述情况时，就应该预防性使用抑酸药物。
消化道出血史、多发性创伤、复杂手术（如肝脏手术、移植手术、手术时间＞3ｈ）、肝肾功能衰竭、灌注不足（如败血症、休克、多器官功能衰竭等）在 6 篇指南中推荐程度有所不同。而合并大剂量糖皮质激素（>250 mg/d 氢化可的松或其他相当剂量激素）或非甾体抗炎药、ICU 住院＞１周以及大便隐血则大多或仅作为潜在性危险因素，推荐出现上述危险因素２项以上时，才应该使用抑酸药物。
ARDS、男性高龄患者、长期禁食或肠外营养、伴发心脑血管意外、心理应激状态和四肢瘫痪分别仅在１篇指南中作为严重危险因素被提及。中华医学会外科学分会 2015 年指南指出：对于非重症病人也应综合评估 SRMD(SU) 的风险（表 2），必要时加以预防。
表 2 SRMD 致消化道出血的临床风险评分系统
危险因素 | 评分 |
年龄>60 岁 | 2 |
男性 | 2 |
急性肾功能不全 | 2 |
肝脏疾病 1 | 2 |
脓毒症 2 | 2 |
预防性抗凝药物 3 | 2 |
凝血障碍（基于实验室检查指标或用药）4 | 3 |
合并内科疾病 5 | 3 |
注：低危<7 分，低中危 8～9 分，中高危 10～11 分，高危>12 分。1. 任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染），急性、亚急性和慢性肝功能不全，慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和（或）其他后遗症，肝坏死或梗死，肝移植病史；2. 包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症；3. 皮下注射普通肝素和剂量 ≤ 60 mg/d 的依诺肝素，4. 血小板计数<50×109/L，或 INR>1.5 倍或 PTT>2 倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量>60 mg/d，5. 需要相关内科药物治疗
预防用药时机如何把握？
1. 重大手术前，估计术后可能发生应激性溃疡的患者可以预防性使用药物 (2015 应激性溃疡防治专家组)；
2. 危险因素出现后，或复杂手术围手术期间可使用药物 (2015 中华医学会外科学分会)；
3. 机械通气或加强看护期间应使用预防药物 (2008 EAST)；
4. 患者可进行肠内营养时或风险解除后停止使用药物 (2008 EAST 和 1999ASHP)。
5. 已有出血的 SU 患者，在出血停止后，继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合，推荐使用 PPI 类药物疗程为 3～4 周 (2015 中华医学会外科学分会)（应激性溃疡防治专家组 2015 年指南则建议在出血停止后，继续应用抑酸药和黏膜保护剂 4～6 周）。
预防用药怎么选？
临床常用的预防 SU 的药物包括：质子泵抑制剂 (PPI)、H2 受体拮抗剂 (H2RA)、抗酸药（氢氧化铝、铝碳酸镁、5% 碳酸氢钠溶液）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝）、米索前列醇等。其中，国内最新指南推荐 PPI 为预防 SU 的首选药物，2008 年美国指南提示为防止铝中毒，透析患者不宜使用铝制剂。
PPI/H2RA 剂量推荐
中华医学会外科学分会 2015 年指南推荐对于高危人群，在危险因素出现后静脉注射或滴注，如奥美拉唑（40 mg，2 次/d），使胃内 pH 迅速上升至 4 以上。对择期复杂手术病人，如果合并 SRMD（SU）危险因素，可在围手术期应用抑酸药，但未指出具体药物及剂量。
对出血的患者，推荐使用 PPI 针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂 80 mg 静脉推注，以后 8 mg/h 维持，未指出 H2RA。应激性溃疡防治专家组 2015 年指南则指出 PPI 是预防 SU 的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量 PPI 静脉滴注，每 12 h 1 次，至少连续 3 d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。
综上所述，SU 的预防建议综合考虑国内外指南推荐意见，针对危重患者进行预防，而不是出现应激性溃疡危险因素就需常规预防性使用 PPI、H2RA 等药物，且临床应用中还需关注预防药物本身的安全性。
