怀胎十月，宝宝呱呱坠地，准妈妈们最幸福之事莫过于此。在怀孕期间，体内激素变化，准妈妈们可能会患上哮喘、变应性鼻炎等过敏性疾病，或者已有的过敏性疾病出现加重。这些鼻炎准妈妈，哮喘准妈妈们应该如何用药？
结合病例，逐个击破
20 岁女性，孕 8 周，有变应性鼻炎和哮喘病史，1 月前过敏症状（流涕、喷嚏、鼻塞、流泪）加重。怀孕前，采用氟替卡松鼻喷雾剂治疗，可缓解鼻部症状。近期开始出现哮喘症状，但患者由于怀孕，对重新开始哮喘用药忧心忡忡。至就诊时，每天使用 SABA 3 ～ 4 次，虽然有患者备有 ICS，担心不良反应而未使用。
虽然患者从未因哮喘发作而住院治疗，但 1 年前成因哮喘发作而需要短期使用口服激素治疗。体查可闻及双肺散在的呼气末哮鸣音，FEV1 为 77% 预测值，吸入 SABA 后升至 90%，血清特异性 IgE 提示对尘螨和猫毛过敏。
在考虑如何用药前，我们先来看看了解一下哮喘和变应性鼻炎的各种用药。
哮喘和变应性鼻炎：这些药物可使用
变应性鼻炎（AR）：AR 治疗的两大类药物为抗组胺药和鼻用糖皮质激素。
糖皮质激素：若患者使用鼻用糖皮质激素后症状控制良好，在怀孕期间可以继续使用。可选的鼻用糖皮质激素包括布地奈德、氟替卡松、曲安奈德、糠莫米松。大量自于吸入糖皮质激素的证据可证明其疗效和安全性，但大剂量应用会增加致畸风险，但不能排除疾病严重程度本身的影响。若准妈妈是首次接受鼻用糖皮质激素治疗，多数医生会首选布地奈德。
抗组胺药：抗组胺药的疗效稍逊于糖皮质激素，尤其对鼻塞和鼻后滴流的缓解效果不如糖皮质激素。由于二代抗组胺药的嗜睡和胆碱能不良反应均少于一代抗组胺药，因此孕妇需要抗组胺药治疗时，应首选二代抗组胺药。氯雷他定（10 mg，qd）和西替利嗪（10 mg，qd）可作为孕妇用药的首选。
氮卓斯汀在孕妇中的应用尚无研究数据，但动物试验提示高剂量会增加致畸、骨骼畸形和胎儿死亡的风险。扑尔敏、西替利嗪、右氯苯那敏、苯海拉明、羟嗪、氯雷他定均无致畸风险，但苯海拉明和羟嗪可能会出现戒断效应，氯雷他定可能会出现新生儿低体重、或胎儿过小的风险。鼻用抗组胺药氮卓斯汀和奥洛他定均无病例对照研究，但奥洛他定有动物试验数据认为其安全性和疗效较好。
色氨酸钠：作为肥大细胞稳定剂，其安全性极佳，可作为轻度 AR 孕妇的一线用药。
减充血剂：用于缓解严重的鼻塞，可短期应用（≤ 3 天）。其中鼻用羟甲唑啉安全性好。在用药前必须告诫患者不能超期（>3 天）单独使用该药。在怀孕头三个月应避免使用各种口服减充血剂，以避免发生罕见的先天缺陷、先天性腹裂。在孕第 6 ～ 9 周，无高血压的孕妇患者可使用口服伪麻黄碱，而怀孕时应全程避免使用苯肾上腺素。
盐水鼻腔冲洗：在孕期，采用高渗盐水鼻腔冲洗能够显著减少抗组胺药的每日用量，且安全性好。
具体疾病，具体治疗
支气管哮喘：若孕妇出现典型的哮喘症状，如喘息、胸闷、咳嗽和呼吸困难则要考虑哮喘的可能，因为不推荐孕妇进行支气管激发试验，可以采用呼出气一氧化氮（FeNO）来监测哮喘孕妇的病情变化，因此，FeNO 值升高可支持哮喘的诊断，若 FeNO 值正常，则可对疑诊但尚未确诊的患者采用试验性治疗，如 ICS 规律治疗 2 ～ 4 周。
除了依据症状、急救药物使用情况、夜间发作、日常活动的受影响程度、急性加重和肺功能来评估哮喘的严重程度和控制情况外，透明质酸水平也或有助评估孕期哮喘控制情况。
哮喘治疗
吸入型糖皮质激素（ICS）
ICS 是孕期哮喘治疗的主要手段，其不会增加孕妇产前风险（如子痫前期、早产、新生儿低体重、先天畸形）。其中以布地奈德为孕期用药的首选，其他的 ICS(倍氯米松、氟替卡松、糠莫米松、曲安奈德) 并非不安全，只是研究治疗少。若孕妇在怀孕前采用其他的 ICS 治疗，且哮喘控制良好，可在孕期继续用药，不需要更换为布地奈德。
支气管舒张剂
在孕期仍可继续使用短效支气管舒张剂作为哮喘的急救药物，其中首选沙丁胺醇。在孕期，同时推荐对采用中等剂量 ICS 无法控制症状的患者加用长效支气管舒张剂治疗，福莫特罗和沙美特罗均可选用。但不应单独应用长效支气管舒张剂。
白三烯受体拮抗剂
扎鲁司特和孟鲁司特均为选择性的白三烯受体拮抗剂，可用于哮喘治疗，用药剂量为 10 mg/天。但针对白三烯受体拮抗剂的研究数据远少于 ICS，因此，建议将白三烯受体拮抗剂作为存在哮喘持续状态孕妇的二线用药。
口服糖皮质激素
重症哮喘患者需要规律服用糖皮质激素治疗。尽管口服激素会增加早产、低出生体重的风险，但鉴于严重的哮喘急性发作后果更为严重（如，母亲或胎儿死亡），推荐对重症哮喘孕妇采用口服激素治疗。
奥马珠单抗
奥马珠单抗可用于中-重度持续性过敏性哮喘的治疗。但其在孕妇中的安全性尚不确定。
该患者应继续使用氟替卡松鼻喷雾剂，在鼻部症状加重时可加用西替利嗪或氯雷他定。该患者哮喘症状并未控制，应使用 ICS（180 μg，2 喷，每天 2 次），并告知患者若不控制哮喘症状，哮喘急性发作对患者本身和胎儿危害更大。同时建议患者治疗 1 月后返院复查肺功能，并评估哮喘控制水平。
