近日，由北京卫生局制定的《北京医疗机构处方专项点评指南》一文，现将万古霉素、去甲万古霉素点评指南整理如下，供大家参考学习。
概述
抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。万古霉素自 1958 年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现 9 株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。万古霉素被誉为「抗生素的最后一道防线」。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为 1486。现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在 pH 3～5 酸性环境中稳定，其万古霉素 B 含量不低于 95%，发酵中其他杂质<4%，为乳白色冻干粉末，溶解后为透明溶液。
万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。蛋白结合率范围为 30%～55%。除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。
据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为 0～4 mg/L，而有炎症时浓度可达到 6.4～11.1 mg/L。万古霉素体内基本不代谢，90% 以原型经肾消除，肾清除率为 1.09～1.37 mL/kg/min，相当于所给剂量 90% 在给药后 24 h 内从尿中排出。正常肾功能时万古霉素消除半衰期为 4～6 h，儿童消除半衰期为 5～11 h。
普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续 4 h 透析可以清除 10%～60%，持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续 12 h 持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）可以清除 55%。因此，血液透析患者使用万古霉素时，要根据谷浓度给予维持量。
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内 RNA 合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。
万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。
艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
2012 年 8 月 1 日正式实施的《抗菌药物临床应用管理办法》规定需严格控制使用特殊使用级抗菌药物。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中将万古霉素列为特殊使用级抗菌药物，故需加强评估，保证合理使用。国内外专家对万古霉素的合理应用进行了广泛的研究。
美国疾病预防和控制中心于 1995 年发布了《预防和控制万古霉素耐药性》的指南，于 2006 年更新了《万古霉素中介/耐药金葡菌（VISA/VRSA）的监测和控制指南》。美国感染病学会（IDSA）、美国卫生系统药师学会（ASHP）和感染病学药师学会（SIDP）的联合专家组于 2009 年共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》。
IDSA 于 2011 年 1 月发布了《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南》（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种 MRSA 感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论。
英国抗菌化疗协会于 2008 年发布了《英国 MRSA 感染预防和治疗指南》和《英国社区 MRSA 感染的诊断与处理指南》。我国卫生部于 2004 年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中对万古霉素的适应证及注意事项也进行了说明。
中国专家结合国内现状，于 2011 年制定了《万古霉素临床应用中国专家共识》，对万古霉素的药学特点、抗菌作用与药敏监测、临床应用三大部分进行了阐述。
点评依据
1.《万古霉素临床应用中国专家共识》2011 版
2.《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识》2011 版
3. 美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南》2011 版
4. 美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》2009 版
5.《抗菌药物临床应用指导原则》2004 版
6.《热病》抗微生物治疗指南 2010-2011（第 40 版）
7.《英国 MRSA 感染预防和治疗指南》2008 版
8.《英国社区 MRSA 感染的诊断与处理指南》2008 版
9.《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》2006 版
10.《抗菌药物临床应用管理办法》2012 版
11.《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32 号）
12.《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38 号）
实施方案
1. 抽样方法：系统抽样，由 HIS 系统提取应用万古霉素/去甲万古霉素病历；
2. 抽样频率：1 次/月；
3. 点评方法：根据万古霉素/去甲万古霉素点评指南，点评所抽取的病历，按《万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表》要求内容填写。
点评要点
本点评要点汇总了国内外相关指南和共识，以中国专家共识和国内相关法规规定的内容为主，若共识中无相关内容，可参考国外其他指南。
管理指标
1. 处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量 ≤ 24 小时。
2. 病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。
适应证适宜性
1. 预防用药
( 1 ) 手术预防
根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，万古霉素适用于 MRSA 检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。
根据热病（第 40 版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。
( 2 ) 非手术预防
根据《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》，可根据诊疗过程的特点和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。
2. 治疗用药
( 1 ) 经验用药
a. 适应证是否适宜
根据中国专家共识中经验治疗的推荐意见，判断经验治疗选择万古霉素是否适宜，具体内容见附件 1 中的经验治疗部分。
b. 是否与药敏结果一致：是、否、未做药敏实验
取标本时间在用药前，药敏结果不一致，判「否」。取标本时间在用药后，不做判断。
( 2 ) 根据病原学结果判断给药是否适宜
a. 适应证是否适宜
根据中国专家共识中的目标治疗方案（附件 1）和《抗菌药物临床应用指导原则》（附件 2），判断根据病原菌选择万古霉素治疗是否适宜。
b. 根据 MIC 值选择万古霉素治疗是否适宜
根据 MRSA 指南中的推荐，判断根据 MIC 值选择万古霉素治疗是否适宜。
MRSA 指南推荐：如果临床分离菌株 MIC ≤ 2 mg/L，应根据患者对万古霉素的治疗反应而非 MIC 值决定是否继续使用（A-III）：如果患者用万古霉素治疗后临床与微生物有良好反应，则继续使用并密切随访；即使进行了彻底清创术及其他感染灶清创，如果患者用万古霉素后临床与微生物无良好反应，则不论 MIC 值如何，均应改用替代药物。
如果临床分离菌株的 MIC>2 mg/L[如万古霉素中介（VISA）或耐药（VRSA）]，应采用替代药物治疗（A-III）。
用药过程适宜性
1. 溶媒适宜性
溶媒仅可选择生理盐水或 5% 葡萄糖注射液。
2. 用法适宜性
( 1 ) 浓度：万古霉素浓度低于 0.5%，去甲万古霉素低于 0.4%。
( 2 ) 滴速：60 分钟以上，或以不高于 10 mg/min 的速度给药。当每次剂量超过 1.0 g（如 1.5 g 或 2.0 g）时，输注时间应延长至 1.5～ 2.0 h，但无需采用连续持续静脉滴注方式。
( 3 ) 预防用药时间适宜性：根据《抗菌药物临床应用指导原则》中预防用药原则判断其合理性。
3. 用量适宜性
( 1 ) 万古霉素
a. 成人：根据说明书，通常 2 g/日，可 0.5 g，q6 h 或 1 g，q12 h。可根据年龄、体重、症状适量增减。根据美国 MRSA 指南：对于肾功能正常患者，推荐 15～20 mg/kg/次（实际体重），每 8～12 小时 1 次静脉滴注，每次不超过 2 g（B-III）。
疑似 MRSA 感染的重症患者（如脓毒症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等），可首剂给予 25～30 mg/kg（按实际体重）负荷剂量（考虑到红人综合征或发生过敏反应的风险增加，应延长静脉滴注时间至 2 h，或在负荷剂量前给予抗组胺药物）（C-III）。
b. 老年人：1 g/日，0.5 g，q12 h 或 1 g，qd。
c. 儿童、婴儿：每天 40 mg/kg，分 2～4 次静滴。
d. 新生儿：每次给药量 10～15 mg/kg，<1 周龄：q12 h；1 周龄～1 月龄：q8 h。
e. 肾功能不全患者：基于中国专家共识，结合临床症状和血药浓度，判断给药剂量和间隔是否适宜，详见表 1。
注：老年患者由于器官功能衰退和感染，多数患者（>65 岁）有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即 0.5 g，bid
（2）去甲万古霉素
a. 成人：每日 0.8 g～1.6 g（80 万～160 万单位），分 2～3 次静滴。
b. 小儿：每日按体重 16～24 mg/kg（1.6～2.4 万单位/kg），分 2 次静滴。
4. 疗程适宜性
根据美国 MRSA 指南中关于治疗疗程的推荐意见，判断疗程是否适宜，详见附件 3。
5. 药物配伍禁忌
根据中国专家共识，万古霉素在 pH3～5 环境下稳定，故不宜与碱性药物合并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。
6. 相互作用
根据说明书，万古霉素与下列药物联合使用时，可能存在相互作用，若必须合并用药时应慎重给药，详见表 2。
7. 联合用药
如联合使用的抗菌药物中有与万古霉素治疗相同细菌的药物时，请将该抗菌药物填写在上报表中。如：金黄色葡萄球菌感染，联合使用了克林霉素。
血药浓度监测
1. 特定人群是否进行血药浓度监测
根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，建议常规做血药浓度监测（TDM）的患者为：
( 1 ) 应用大剂量万古霉素来维持血药谷浓度在 15～20 mg/L 并且长疗程治疗的患者；
( 2 ) 肾功能不全（包括接受透析治疗的患者）、老年人、新生儿等特殊群体患者；
( 3 ) 合用其他耳肾毒性药物的患者；
( 4 ) 严重感染患者；
( 5 ) 伴有病理性肥胖患者；
( 6 ) 分布容积有波动的患者。对大多数皮肤和软组织感染（SSTI）患者，如果肾功能正常、无病理性肥胖，给予常规剂量 1 g，每 12 小时 1 次时，无需监测血药谷浓度（B-II）。
2. 血药浓度监测是否规范
根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，推荐以下操作：
采血时间：应在第 4 剂或第 5 剂给药前 30 min 采血；对于透析患者中，由于存在药物浓度的反弹，TDM 宜在透析结束后 6 h 进行。首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。
3. 是否根据血药浓度调整剂量
根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，万古霉素血药谷浓度临床上应控制在 10～20 mg/L，至少要保持在 10 mg/L 以上，以避免耐药。对于 MRSA 严重感染，如血流感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重 SSTI（如坏死性筋膜炎），万古霉素血药谷浓度应维持在 15～20 mg/L（B-II）。对于接受透析和超滤的患者，推荐血药谷浓度维持在 15 mg/L 以上。
用药结果
1. 预防用药
根据预防用药的结果及可能的其他情况，分为两种情况：
有效：按预防用药原则应用，未发生可能的感染。
无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施）；和/或细菌学未清除或假定未清除。
2. 治疗用药
从临床疗效（症状、体征、实验室检查）和细菌学疗效（病原体检查），综合考虑，将用药结果分为四种情况：
( 1 ) 治愈：临床治愈（症状、体征均已消失或完全恢复正常，且影像学和实验室检查等非微生物学指标均已恢复正常）；和/或细菌清除或假定清除。
( 2 ) 好转：临床好转（临床症状、体征好转），和/或细菌学清除或未清除。
( 3 ) 无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施）；和/或细菌学未清除或假定未清除。
( 4 ) 其他：上述均不能包括的结果。
工作表格---万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表
填表说明：
1. 医院
( 1 ) 医院：医院全称。
( 2 ) 科室：请填患者使用万古霉素时的就诊科室。
( 3 ) 病历号：请填写患者在本院的病历号。
2. 患者信息
( 1 ) 性别：男、女。
( 2 ) 年龄：单位：岁。5 岁以下填岁+月龄；28 天以下填日龄。
( 3 ) 体重：单位：kg。
( 4 ) 过敏史：请填写患者既往的食物、药物过敏史。
3. 诊断
( 1 ) 原患疾病：请填写患者入院诊断。参考病历首页填写。
( 2 ) 用药目的：请填写患者使用万古霉素的目的。
a. 对于手术预防用药：请填写手术名称。如：人工心脏瓣膜置换手术。
b. 对于非手术预防用药：请参考病程记录填写患者用药原因，如预防感染性心内膜炎。
c. 对于治疗用药：请参考病程记录填写感染部位和（可疑）感染细菌。如：肺部 MRSA 感染。
4. 管理指标
( 1 ) 处方医师权限
a. 是否存在医师越权使用：请填是或否。
b. 越权开具处方医师职称：请填越权医师职称。参考：住院医师、主治医师。
c. 越权使用天数：如果越权，请按 1 天和>1 天两种情况填写。使用不满 1 天按 1 天计算。
d. 病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（上级医师查房意见、会诊意见等）：请填是或否。
5. 实验室指标
( 1 ) 日期：请填写实验室指标对应的日期。
( 2 ) 感染指标：体温、白细胞、中性粒细胞百分率、血沉、C 反应蛋白、降钙素原。
( 3 ) 不良反应指标：肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。
( 4 ) 填写说明：给药前，请填写离开始给药最近的一次指标。给药期间，请填写给药期间各次结果。给药后，请填写离给药结束最近的一次指标。
6. 影像学检查
( 1 ) 日期：请填写影像学检查对应的日期。
( 2 ) 各项检查：X 片、CT、MRI、B 超。
( 3 ) 填写内容：请填写与使用万古霉素的原因有关的影像学检查的检查部位和检查报告诊断结论。例如：右下肺炎症，右侧胸膜增厚。
( 4 ) 当检查报告单或病程中有关于检查变化情况的描述时，请客观记录原文。如：肺部阴影较前有所吸收。
7. 用药情况
( 1 ) 药物信息
a. 名称：请填写使用药物通用名称，即注射用盐酸万古霉素或注射用盐酸去甲万古霉素。
b. 规格：请填写单支药物的剂量，如一支注射用盐酸去甲万古霉素：0.4 g/支。
c. 给药方案：一个患者在一个治疗过程中的用药方案可能会发生变化。请按照给药方案的顺序依次填写：
疗程：每一种给药方案的起止日期。
给药方式：每一种给药方案单次的给药剂量+给药频次。给药频次有 Q6 h、Q8 h、Q12 h、Q24 h、其他。如：0.5 g ，Q8 h（使用注射用盐酸万古霉素）。
溶媒：每一种给药方案的使用溶媒种类+溶媒体积。如：0.9% 生理盐水 100 mL。
总剂量：请填写整个治疗过程中患者使用药物的总剂量。单位：g。
单剂量费用：请填写单支药物的费用。如一支注射用盐酸去甲万古霉素的费用：82.5 元。
DDD 和 DUI：计算获得。
（2）手术预防用药：
a. 手术预防用药：请填是或否。
b. 切口类型：Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口。
c. 开始给药时间：参照手术记录单上时间填写。以 xx 年 xx 月 xx 日 xx 点 xx 分描述。如 2012 年 9 月 10 日 14 点 30 分。
d. 手术开始、结束时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。
e. 结束给药时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。
f. 术中追加给药：请填是或否。
j. 追加给药原因：请从以下三种中选择一项：手术时间超过 3 小时，失血量大 (>1500 mL)，无（前面 2 项均不满足者选此项）。
h. 用药总时间：按小时计算。计算从开始给药到最后一次给药的时间。
( 3 ) 非手术预防用药：
a. 非手术预防用药：请填是或否。
b. 用药原因：请填患者预防性使用万古霉素或去甲万古霉素的原因。如预防感染性心内膜炎。
( 4 ) 治疗用药：
a. 治疗用药：请填是或否。
b. 经验用药
经验用药：请填是或否。
做药敏试验：指经验用药前是否采集标本细菌培养和药敏试验。请填是或否。
样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。
药敏结果：如做药敏试验，请填药敏试验结果，包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆，MRSA，盐酸万古霉素。
是否与药敏结果一致：只在第 2 项（做药敏试验）选择「是」，且药敏培养结果与经验用药时的判断一致时选「是」，其他一律选「否」。
c. 根据病原学结果给药
根据病原学结果给药：请填是或否。指在药敏结果出来后，根据药敏结果选择使用盐酸万古霉素或盐酸去甲万古霉素。
样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。
药敏结果：包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆，MRSA，盐酸万古霉素。
( 5 ) 不良反应：
a. 给药后是否发生 ADR：请填是或否。
b. ADR 名称：请填具体名称。
c. ADR 程度：请填新的、严重、一般。
新的 ADR：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
药品严重 ADR：是指因服用药品引起下列情况之一的反应：导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长；导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
一般的 ADR：是指除新的、严重的 ADR 以外的所有 ADR。
d. ADR 转归：请填治愈、好转、有后遗症、死亡。如填「有后遗症」，请写出具体表现。
e. ADR 药物治疗费用：请填用于治疗 ADR 的药物的总费用。选填项。
血药浓度监测（选填，仅填谷浓度监测情况）
1. 是否应当监测：请填是或否。请根据指南判断。
2. 监测人群：如果应当监测，请填写所属人群。如严重感染、伴有病理性肥胖、肾功能不全等。
3. 是否监测：请填是或否。
4. 取血时间：如有监测，请填取血时间。
( 1 ) 测定谷浓度，以第几次给药前取血表示。例如：取血时间是第 4 次给药之前，请填写「第 4 次给药前」。
( 2）如果取血不是在给药之前，请填写与给药次数之间的关系，例如：第 4 次给药后 5 小时。
5. 血药浓度：写明测定血药浓度的具体浓度。
6. 调整剂量：如果根据血药浓度测定结果调整剂量，请填写调整前和调整后的剂量。例如：0.5 g Q8 h 调整为 0.5 g Q6 h。
治疗结果
1. 治疗用药：分为治愈、好转、无效、其他。四选一。标准见指南。
2. 预防用药：分为有效、无效。二选一。标准见指南。
用药点评
1. 适应证适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。
2. 溶媒适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。
3. 用法、用量适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。
4. 治疗疗程适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。
5. 合理性判断：只有以上 4 项均为适宜，才可判断用药合理。
合并用药
1. 抗菌联合用药：如同时使用其他药物与万古霉素一起治疗同一种细菌感染，则记录下这种药物及所针对的细菌。例如：联合使用了克林霉素，治疗金黄色葡萄球菌感染。
2. 配伍禁忌：如与下列药物同时使用，请将合用的药物填写在后面的空中：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液。
3. 相互作用：如与下列药物同时使用，请将合用的药物填写在后面的空中。
( 1）全身麻醉药：硫喷妥钠等。
( 2）有耳肾毒性的药物：氨基糖苷类、含铂抗肿瘤药等。
( 3）有肾毒性药物：两性霉素 B、环孢菌素。
其他用药不合理问题
请填写本表格不能包含的其他不合理问题。
说明
如有特殊使用情况，请填写在此处。如：患者老年男性，感染严重，查各种培养，未见明确病原菌，但院内会诊，考虑患者全身状况差，如不及时控制感染，可能会危及生命，故同时使用万古霉素、美罗培南和奥硝唑抗感染。这属于有合理依据的治疗用药。但如不将会诊意见写在说明中，则此病例会被视作不合理病例。
注：本指南由北京市卫生局组织制定，发布于北京市卫生局官网。
