原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism) 简称原醛症，其诊断与治疗一直是内分泌代谢系统疾病的重要组成部分，特别是原醛症的筛查以及确立诊断的动态试验，由于存在一定的假阴性及假阳性，一直是临床诊断原醛症的难点之一。
血浆醛固酮与肾素活性比值 (ARR) 为原醛症的首选筛查指标。筛查的规范化开展，得到了业内的统一和推荐，极大地提高了原醛症的检出率。然而，尚有一些问题，一直困扰着临床医师。如关于卡托普利试验，在给药剂量、抽血时间及抑制后比较指标的选择上，尚未统一。
卡托普利试验为何能用于检出原醛症？
正常生理情况下，肾素-血管紧张素系统是调节醛固酮分泌的主要因素，具有生物活性的血管紧张素能刺激醛固酮的分泌。卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，能阻断血管紧张素Ⅰ转变为有活性的血管紧张素Ⅱ，因而减弱了刺激醛固酮分泌作用，血中醛固酮水平下降。
而原发性醛固酮增多症病人的醛固酮分泌不/部分依赖肾素-血管紧张素系统的调节，给予卡托普利后醛固酮的分泌不被抑制。
卡托普利试验之争：给药 25 mg 还是 50 mg？
有学者主张给予卡托普利 25 mg，也有学者主张给 50 mg，目前尚未统一。
研究显示，通过绘制 ROC 曲线，50 mg 的卡托普利曲线下面积大于 25 mg。而根据药理学特征，在一定剂量范围内，血药浓度与给药剂量正相关，对 RAS 的抑制更充分。
从这些研究来看，笔者个人更倾向于推荐采用口服 50 mg 卡托普利的剂量。欢迎大家予以讨论。
卡托普利试验之争：服药后 1h 还是 2h 抽血？
在试验过程中，是服药后 1 小时抽血，还是 2 小时抽血，也尚未统一。
2016 年颁发的《中国原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》，采用了在服药后 1 小时、2 小时均抽血检查相关指标的折中的措施。从药理学的角度看，卡托普利主张在空腹用药，口服后，30 分钟起效，1-2 小时达高峰，半衰期为 2 小时，体内清除较快。
据此，笔者认为，在服药后 2 小时，对 RAS 的抑制作用较为明显，服药后 2 小时抽血或比较合理。欢迎大家予以讨论。
卡托普利试验之争：阳性判定标准哪个为准？
卡托普利试验后，是选择试验后醛固酮降低不足 30% 还是选择试验后 ARR ≥ 30 为阳性判定标准尚未统一。
有研究揭示，服用卡托普利 50 mg 后以血浆醛固酮 416pmol/L 作为切点，试验的灵敏度为 88.9%，特异度为 78.6%。但也有研究显示，以醛固酮下降 30% 作为判断标准，其灵敏度为 94.5%，而特异性仅为 10%，并得出结论，以醛固酮下降 (%) 作为结果判定标准的诊断效率极低，而以试验后 ARR ≥ 30 为诊断标准时的敏感性及特异性分别为 78.3% 和 99%，更倾向于使用 ARR 作为判断指标。
由于直接测定醛固酮的方便性，试验后醛固酮降低不足 30% 更为便捷，而试验后 ARR ≥ 30 作为判断指标，尚未广泛开展。笔者认为，目前选择两种方法均可作为判断指标，需根据不同医院及病人的情况，酌情选择。
原醛诊断：判定指标尚未统一前仍需综合分析判断
虽然不同的研究，入组人群、研究方法及实验室测定方法等存在一定差异，但是，显著不同的特异性及敏感性差异给临床医师带来较大的困惑。由此可见，由于盐水负荷试验的风险和氟氢可的松试验的药物缺乏，加之卡托普利试验的方便性、安全性、有效性及经济性等优势，奠定了卡托普利抑制试验的重要性。
在判断指标尚未统一的情况下，临床医师仍需要结合病人的临床表现、生化指标、不同的确诊试验及影像学资料，综合分析和判断。
与此同时，建立多中心、更大样本量的卡托普利试验数据库，来评价其诊断原醛症的效价，是十分迫切和必要的。通过临床试验，回答关于卡托普利试验的剂量、抽血时间及评价指标等现实问题。
本文作者：杨锐，南方医科大学珠江医院内分泌科
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