解惑:尿蛋白那点事儿

2016-08-17 08:45 来源:丁香园 作者:李江
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工作中经常被问起「为什么患者尿常规检查中蛋白结果与尿蛋白定量结果不一致?」对于这个临床常见问题,检验科的解释有时候并不能完全解答临床医生的困惑。今天就综合一下资料,给大家说说「尿蛋白」那点事儿!

尿蛋白的检测方法 

经典教科书上根据检测能力将方法分为定性方法和定量方法两大类。

1. 常用的定性方法:试纸法(指示剂蛋白误差法)、磺基柳酸法、加热醋酸法。而试纸法由于可自动化、简便快捷、并与其他项目联合检测,被广泛应用。

2. 常用的定量方法:有用于总蛋白测定的双缩脲法、丽春红 S 法、邻苯三酚红钼络合显色法;有用于白蛋白及其他特种蛋白测定的各种免疫学方法;有用于蛋白成分观察的尿蛋白电泳法。(具体的方法原理在这里不详述,可以参考相关专业书籍)

蛋白是「有」还是「无」?

不同的方法可能得到不同的结果,常见的现象和原因如下:

1. 尿常规蛋白定性阴性,尿蛋白定量升高:

(1)非白蛋白尿:由于尿常规蛋白定性仅对白蛋白敏感,对球蛋白的敏感性仅为白蛋白的 1/50~1/100,因此在多发性骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白病时,尿中球蛋白大量增加,肾小球受到缺血、药物等刺激后会分泌大量黏蛋白以及类黏蛋白,肾小管受到刺激后会分泌 T-H 糖蛋白,而此时白蛋白不一定阳性。

(2)样本变质:当尿液不新鲜变质时,尿液 pH<3,可致尿常规蛋白假阴性;

(3)留样时间:尿常规多用随机尿,对于功能性和体位性蛋白尿有时会是阴性;

(4)药物影响:如大剂量青霉素时可以对试纸法产生假阴性;

2. 尿常规蛋白定性阳性,尿蛋白定量正常;

(1)样本变质:当尿液不新鲜变质时,尿液 pH>9,可致尿常规蛋白假阳性;

(2)留样误差:尿蛋白定量多用定时尿(24 小时尿),由于留样不全或误差也会造成假阴性;

(3)其他干扰:尿液含有较多分泌物或细胞时,可能会造成尿常规蛋白定性假阳性。

3. 常规蛋白定性阳性或尿蛋白定量升高,但尿微量白蛋白定量正常;

尿微量白蛋白检测采用免疫法,用于检测肾脏早期损伤时微量蛋白的存在,当尿常规强阳性或尿蛋白定量显著升高时,尿微量白蛋白检测(尤其是免疫投射比浊法)会因为蛋白过多出现「后带」现象而呈现阴性结果,对于检验人员,应该稀释后复查,对于临床医师针对大量蛋白尿患者就不要送检微量白蛋白检测了。

4. 其他不符的情况 :有案例报道,当尿蛋白电泳里有大量溶菌酶时,会造成两者结果不符合,发现患者是血液系统肿瘤。

有管型就必然有蛋白吗?

一般认为尿管型的出现必须以尿蛋白阳性为基础,这是对的,但不能理解为尿常规中的蛋白阳性是尿液管型出现的前提。丁香园站友(子汉)针对这个问题做过全面的解读:

1. 非白蛋白尿(原理同上);

2. 尿管型的形成需要一定时间,尿中检出管型只能代表尿中蛋白质曾经升高,与本次尿常规中蛋白的阴阳性没有必然联系;

3. 尿液中的白蛋白浓度不稳定,大量饮水后有可能低于检测下限,而尿液在经过离心后,尿管型仍可以观察到;

4. 试纸法的敏感性也是不可忽略的因素,部分患者的尿白蛋白浓度处于临界值附近,造成试纸法检验阴性。部分尿崩症患者由于肾小管对水分的重吸收功能较差,使尿蛋白浓度低于检测下限,造成尿蛋白阴性;

5. 试纸法尿液 pH<3,可致尿常规蛋白假阴性;

6. 试纸法对血红蛋白不敏感,但血红蛋白同样可以形成血红蛋白管型。

7. 一般来讲,在慢性肾小球肾病进展过程中,常见成分升高的先后顺序为:尿黏蛋白、尿微球蛋白、尿管型、尿白蛋白、血肌酐和尿素氮、尿红细胞,因此很多情况下,管型阳性会比蛋白阳性出现得更早一些。当然,急性肾小球肾炎时会出现血尿,此时试纸法中尿蛋白阳性,而管型不一定检出,而尿红细胞也不一定升高得最晚。

建议 

1. 积极复查:由于尿液样本自身和采集时的不稳定性,遇到怀疑的结果应积极复查;

2. 注意留样:清楚告知患者随即尿、晨尿、定时尿的留取方法,避免留样误差。尿常规留尿要求女性患者流动水冲洗外阴后留取中段尿,男性患者清洁尿道口后留取中段尿;

3. 方法选择:定性方法快捷简便,定量方法准确稳定,蛋白排泄率优于蛋白总量测定;

4. NICE 指南:在检测和确定蛋白尿时,对于低水平蛋白尿,ACR 的敏感性更高,优于总蛋白/肌酐比值;对于高水平尿蛋白(ACR ≥ 70 mg/mmol)的定量和监测,可以应用 总蛋白/肌酐比值。推荐在糖尿病人群中使用 ACR。

5. KDOQI 指南:ACR 增高时应排除尿路感染,并在接下来 3~6 个月收集 2 次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿 ACR 为 30~300 mg/g,大量白蛋白尿 ACR>300 mg/g,3 次标本检测结果有 2 次达到标准则可确诊。

工作组推荐晨尿为最佳检测标本。影响尿白蛋白的因素很多:代谢紊乱(酮症、高血糖)和血流动力学因素(体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染)等,因此多数学者推荐以 3 次检测结果作为确诊依据,且尿样均应取自晨尿。

特别感谢丁香园检验论坛和肾内频道大咖们对于本文的贡献!

编辑: 于昉

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