中年人头晕要警惕 最终确诊「肺癌」
病例 1：妇科主任，女，45 岁，经常发作性头晕，休息后或输注甘露醇后即可缓解，拍片提示颈椎病。有一次发作，做颈椎 CT，扫描时无意间看到右上肺有阴影，于是加做肺、颅脑 CT，提示肺占位、颅脑转移性占位。术后病理显示：低分化肺癌。40 天后辞世。
病例 2：麻醉医师，男，46 岁，喜欢玩牌，玩牌时吸烟无度，平素健康。有一次夜间做完手术后，自觉头晕、乏力、恶心，输注扩血管药物不效遂做 CT，提示：颅脑占位（转移性）。于是，再做胸部 CT，提示肺癌。但是，该病人没有一点肺部症状、体征。
病例 3：女性，42 岁，既往体健，因晕厥 1 次入院。入院后予以心电监护，患者又出现晕厥，持续时间 30 秒左右，伴小便失禁，无肢体抽搐，当时心电监护示血压正常，窦性心律，心率 80 次/分，由此除外心源性晕厥。由于患者一直处于平卧位，所以除外血管性晕厥。入院给予患者查血常规、生化、心肌标志物、血气分析均正常，凝血功能提示：D-二聚体明显升高。
主任考虑患者虽没有下肢的血栓，无明显口服避孕药及长期下肢制动的病史，仍不除外肺栓塞，查肺动脉 CT，明确为肺栓塞。后予以抗凝治疗，患者症状缓解。患者后来诊断为肺癌。
突发精神失常救治 2 例 问病史查用药原因各异
病例 1：某日上午，急会诊一个病人。病人突然病情加重，呼吸困难。看病历：气喘 20 年，胸闷气急 5 ～ 6 年，每冬季或感冒后诱发，无下肢水肿及尿少病史。此次住院，抗炎、解痉平喘治疗，同时给予扩冠、改善心肌供血等治疗（病人 S-T 段低平），入院的第 3 天，前两天病情已经明显好转。
但见病人眼神迷离、胡言乱语、撮空捏线、问之不答、面色略绀、双肺布满哮鸣音、心率快（约 110 次左右）、心音较有力，急予吸氧、床边心电图，心电图除心率快、S-T 段低平外，无显著异常。于是：解痉平喘、小剂量的镇静剂，半小时后缓解。
讨论：病情为何会突然加重、且出现精神症状呢？从入院后的治疗情况来看：肺脑的诊断显然不支持；没有心衰的表现；没有精神病家族史，也从未有过精神失常史。那就随便问几句：老人平时饮食如何？有啥嗜好？家属答曰：就好口酒，每天 1 斤多。一个 70 岁的老人，长期每天 1 斤酒，突然戒断，那不是要了他的命吗？原因找到了，常规治疗、缓慢戒断，后来皆大欢喜。
病例 2：女性，45 岁，支哮病史 20 年，每年发作数次，住院治疗后缓解。此次病情发作，入住已经 3 天，症状有所缓解。某天中午，值班医生请急会诊。但见：病人面色及指端紫绀、躁动不安、问之不答、5 个人按制不住，听诊双肺布满哮鸣音、心音快数不清、心音有力、脉搏有力，无法做心电图。查看正在输注的液体是「左氧氟沙星」，已输注一半。
家属告知此前还好好的，换上这瓶以后就逐渐不认识人了。家属否认以前有类似情况。来不及或无法进行其他检查了，必须尽快让病人安静下来，降低耗氧量，于是给予安定 10 mg 静注，密切观察呼吸情况，注射 15 min 后，躁动无改善，又给予鲁米那 0.1 肌注，大约又过了十几分钟，终于安静下来，意识也恢复，对躁动期间的事情无记忆。于是再给予解痉平喘，病情缓解。
讨论：找不其他诱发精神失常的原因，考虑应该是左氧氟沙星所致。左氧的不良反应不容忽视，尤其是有精神病史或癫痫病史的，更要慎用或尽量不用，否则可能导致医疗纠纷。
常规治疗未缓解 慢阻肺并发气胸
案例：刚参加工作那会，经验不足。有一次值夜班，一位老年男性患者因气促由急诊收住院，既往有慢支肺气肿 30 余年，因受凉后出现胸闷、气喘半月余，逐渐加重，体查：神清，右肺听诊呼吸音低，双下肺可闻及少许哮鸣音及湿罗音，入院后常规予以吸氧、解痉、平喘、抗感染治疗，病情无明显好转。怀疑有气胸，立即行床旁胸片提示：右侧气胸，立即行胸腔闭式引流，后症状逐渐缓解。
讨论：慢阻肺病人临床症状虽然没有典型的气胸表现，但是如果有解痉、平喘治疗疗效差，应及时行胸片检查，排除气胸。因为：慢性肺气肿很容易合并气胸。现在我们急诊都是先扫肺部 CT 再收住院，但基本的体查及临床观察很重要。
肺结核咯血并哮喘发作 要注意既往史
案例：男，65 岁，肺结核患者，因为反复咯血入院，查体无明显干湿罗音。心脏无特殊。胸片：肺结核并空洞形成。ECG：无特殊。常规予止血敏、止血芳酸、安络血、垂体后叶素止血，卧床休息。入院第 2 天中午突然咯血加重，为鲜血，咯血约 100 mL，伴有气促，听诊双肺满布干罗音，血氧下降，心脏听诊无奔马律，不像心衰。
马上吸氧，侧卧位，保持呼吸道通畅，预防窒息。加快了垂体后叶素滴速，但患者气促无缓解，听诊肺部呼吸音粗、伴有明显干罗音，不像窒息，而且以呼气性呼吸困难为主，以为是血液刺激导致气管痉挛，予地塞米松静推，气促缓解、干罗音慢慢消失，咯血缓解至停止。凌晨患者再次出现多次咯血伴有气促，为鲜血、总量约 500 mL，体查同中午。
再次予地塞米松静滴，症状缓解，追问家属，才告知其有哮喘病史多年，但觉得和肺结核关系不大所以没有告知我们。
讨论：这次的教训告诉我们，病人有时觉得不重要的疾病，可能会对我们的诊疗造成极大的困难。
氨溴索雾化过敏 哮喘用药需谨慎
案例：某天上午 10:30 许，管床医生叫我，说某病人不行了。急到床前，病人呼吸困难，面部呈紫灰色，口吐白沫，意识丧失，双肺几乎听不到呼吸音，可闻及少量干罗音，心音较有力，心率 120 次以上，心电图广泛 S-T 段压低 3mv，无病理性 Q 波。
病人已经输液完毕「输注哌舒、左氧，已经用了 3 天」，在做完「氨溴索」雾化吸入后即出现胸闷、呼吸困难。立即建立输液通道，给予地米、呼吸兴奋剂、肌注异丙嗪……半小时后，呼吸有所好转，再听肺部大量干罗音，少量水泡音。心电图，S-T 段基本回到等电位线，1 小时后病人清醒。
讨论：对于有哮喘的病人，一切药物都可以是致敏原。病人以往因哮喘病多次住院，每次都雾化吸入氨溴索，效果很好，而此次却出现了过敏，险些致命，以后引以为戒。
