左旋甲状腺素一共用多少?每天用多少?这三点不可不知

2016-09-06 07:45 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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对于甲状腺功能减退症(简称甲减)或亚临床甲减,左旋甲状腺素是治疗的首选药物,该药具有副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。关于左旋甲状腺素的用量,教科书强调的原则是小剂量起始,根据症状及甲状腺功能,逐渐调整剂量。

然而说起来容易做起来难,临床情况错综复杂,左旋甲状腺素的用量须因人而异。既能尽快缓解甲减症状,又要尽量规避甲减带来的不良结局,如妊娠合并甲减,小儿甲减,如何做到呢?以下三点,笔者认为不可不知。

NO.1 评估总量

除少部分一过性甲减患者,大部分甲减患者需终身服用左旋甲状腺素。左旋甲状腺素治疗的总剂量,与患者的病情、年龄、体重和个体差异有关。比如甲状腺完全切除术后的甲减患者,比桥本氏甲状腺炎引起的甲减患者,需要更高剂量的左旋甲状腺素。接受过放射碘治疗的甲亢患者,对左旋甲状腺素的剂量需求取决于所剩下甲状腺组织的功能。

对成人,当轻度甲状腺功能减退时,比如 TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亚临床甲减,左旋甲状腺素使用总剂量较小,一般每日 25~50 μg,当血清 TSH 水平显著升高时使用完全替代剂量,每日为 1.6~1.8 μg/(kg•d);对儿童需提高剂量,用 2.0 μg/(kg•d),新生儿剂量则为 10 μg/(kg•d);老年人需降低总剂量,用 1.0 μg/(kg•d);甲减女性妇怀孕后需增加 30%~50% 的剂量;甲状腺癌患者为达到 TSH 受抑制的状态,通常需要更高剂量的左旋甲状腺素,达到 2.1~2.7 μg/(kg•d)。

亦可采用 LBM(lean body mass) 计算左旋甲状腺素的日替代量。LBM 即瘦体重,为除脂肪以外其它成分的重量。计算方法为:左旋甲状腺素 (mg/d)= 3.6LBM-30,其中男性的 LBM =[79.5-0.24 体重 (kg)-0.15 年龄] 体重 (kg)/73.2,女性 LBM =[69.8-24 体重 (kg)-0.15 年龄] 体重(kg)/73.2。

NO.2 起始剂量

设定左旋甲状腺素的起始量时,需要考虑的因素包括年龄和所患基础疾病。成人一般 25~ 50 μg/(kg•d)开始用药,但对缺血性心脏病患者的起始剂量宜小,以防止诱发和加重心脏病。如冠心病患者的起始药量为 12.5~25 μg/d,然后根据症状和 TSH 水平逐渐增加。

妊娠与甲减关系密切,事关重大,不必多言。在接受左旋甲状腺素治疗的甲减患者, 一旦发现怀孕, 每周立即额外增加 2 天的剂量。在妊娠期发现的亚临床甲减患者,左旋甲状腺素的起始剂量可以根据 TSH 选择。TSH>妊娠特异参考值上限,但<8.0mU/L,起始剂量 50 mg/d;TSH>8.0mU/L,起始剂 75 mg/d;TSH>10.0mU/L,起始剂量 100 mg/d。

新生儿甲减患儿一般在出产后 4~6 周内启动左旋甲状腺素治疗,起始剂量为 10~15 μg/(kg•d),治疗目标主要是使 T4 水平尽快达到正常范围且维持在正常范围的上 1/3 区间。对中枢性甲减患者,治疗前应先评估其垂体和肾上腺皮质功能,功能减退者须先给予糖皮质激素替代治。

NO.3 调整剂量

除了中枢性甲减和罕见的外周甲状腺激素抵抗,原发性甲减都是以 TSH 来调整左旋甲状腺素的剂量,一般在起始治疗 4~6 周后进行。年轻、无缺血性心脏病的患者,每 1~2 周调整左旋甲状腺素剂量一次,幅度在 12.5~25 μg,调高或调低取决于 TSH 的高低,直到达到治疗目标。

有缺血性心脏病者,调整剂量的速度宜慢,每 4~8 周增加 12.5~25 μg/d,数月内达到最大替代剂量,同时定期监测 TSH 及心电图。如此 4~6 周循环监测 TSH,并调整药物剂量,直到 TSH 达到目标值。

因甲状腺癌或甲亢放射性碘治疗后导致严重甲减的患者,不需要「缓慢增量」左旋甲状腺素,因为他们近期都是甲亢或者甲功正常状态,仅经历了短暂的甲状腺功能减退,机体对较快的药物增量,不会出现不适反应。

本文作者:徐乃佳,武汉市中医医院内分泌科主治医师

本文由作者独家授权丁香园发布

编辑: 张开平

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