对于甲状腺功能减退症（简称甲减）或亚临床甲减，左旋甲状腺素是治疗的首选药物，该药具有副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。关于左旋甲状腺素的用量，教科书强调的原则是小剂量起始，根据症状及甲状腺功能，逐渐调整剂量。
然而说起来容易做起来难，临床情况错综复杂，左旋甲状腺素的用量须因人而异。既能尽快缓解甲减症状，又要尽量规避甲减带来的不良结局，如妊娠合并甲减，小儿甲减，如何做到呢？以下三点，笔者认为不可不知。
NO.1 评估总量
除少部分一过性甲减患者，大部分甲减患者需终身服用左旋甲状腺素。左旋甲状腺素治疗的总剂量，与患者的病情、年龄、体重和个体差异有关。比如甲状腺完全切除术后的甲减患者，比桥本氏甲状腺炎引起的甲减患者，需要更高剂量的左旋甲状腺素。接受过放射碘治疗的甲亢患者，对左旋甲状腺素的剂量需求取决于所剩下甲状腺组织的功能。
对成人，当轻度甲状腺功能减退时，比如 TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亚临床甲减，左旋甲状腺素使用总剂量较小，一般每日 25～50 μg，当血清 TSH 水平显著升高时使用完全替代剂量，每日为 1.6～1.8 μg/（kg•d）；对儿童需提高剂量，用 2.0 μg/（kg•d），新生儿剂量则为 10 μg/(kg•d)；老年人需降低总剂量，用 1.0 μg/（kg•d）；甲减女性妇怀孕后需增加 30%～50% 的剂量；甲状腺癌患者为达到 TSH 受抑制的状态，通常需要更高剂量的左旋甲状腺素，达到 2.1～2.7 μg/（kg•d）。
亦可采用 LBM(lean body mass) 计算左旋甲状腺素的日替代量。LBM 即瘦体重，为除脂肪以外其它成分的重量。计算方法为：左旋甲状腺素 (mg/d)= 3.6LBM-30，其中男性的 LBM =［79.5-0.24 体重 (kg)-0.15 年龄］ 体重 (kg)/73.2，女性 LBM =［69.8-24 体重 (kg)-0.15 年龄］ 体重（kg)/73.2。
NO.2 起始剂量
设定左旋甲状腺素的起始量时，需要考虑的因素包括年龄和所患基础疾病。成人一般 25～ 50 μg/（kg•d）开始用药，但对缺血性心脏病患者的起始剂量宜小，以防止诱发和加重心脏病。如冠心病患者的起始药量为 12.5～25 μg/d，然后根据症状和 TSH 水平逐渐增加。
妊娠与甲减关系密切，事关重大，不必多言。在接受左旋甲状腺素治疗的甲减患者, 一旦发现怀孕, 每周立即额外增加 2 天的剂量。在妊娠期发现的亚临床甲减患者，左旋甲状腺素的起始剂量可以根据 TSH 选择。TSH＞妊娠特异参考值上限，但＜8.0mU/L，起始剂量 50 mg/d；TSH＞8.0mU/L，起始剂 75 mg/d；TSH＞10.0mU/L，起始剂量 100 mg/d。
新生儿甲减患儿一般在出产后 4～6 周内启动左旋甲状腺素治疗，起始剂量为 10～15 μg/（kg•d），治疗目标主要是使 T4 水平尽快达到正常范围且维持在正常范围的上 1/3 区间。对中枢性甲减患者，治疗前应先评估其垂体和肾上腺皮质功能，功能减退者须先给予糖皮质激素替代治。
NO.3 调整剂量
除了中枢性甲减和罕见的外周甲状腺激素抵抗，原发性甲减都是以 TSH 来调整左旋甲状腺素的剂量，一般在起始治疗 4～6 周后进行。年轻、无缺血性心脏病的患者，每 1～2 周调整左旋甲状腺素剂量一次，幅度在 12.5～25 μg，调高或调低取决于 TSH 的高低，直到达到治疗目标。
有缺血性心脏病者，调整剂量的速度宜慢，每 4～8 周增加 12.5～25 μg/d，数月内达到最大替代剂量，同时定期监测 TSH 及心电图。如此 4～6 周循环监测 TSH，并调整药物剂量，直到 TSH 达到目标值。
因甲状腺癌或甲亢放射性碘治疗后导致严重甲减的患者，不需要「缓慢增量」左旋甲状腺素，因为他们近期都是甲亢或者甲功正常状态，仅经历了短暂的甲状腺功能减退，机体对较快的药物增量，不会出现不适反应。
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
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