前几天，有个年轻的母亲咨询：孕期「亚甲减」，未用药，现在宝宝已出生能不能母乳喂养？她自己和朋友在网上查的结果是不能母乳喂养。无独有偶，昨天晚上在朋友家，听朋友说起她的表妹也是「甲减」，医生告知不能母乳喂养。
那么，「甲减」的母亲到底能不能哺乳？要回答好这个问题，需要先弄清以下几个问题。
1. 何谓「甲减」和「亚甲减」？
甲状腺功能减退症（简称「甲减」），是由于甲状腺激素合成和分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。具体定义为外周血甲状腺素（游离 T4）浓度降低，同时促甲状腺激素（TSH）浓度增高。
「亚甲减」则是介于甲状腺功能正常和临床甲减之间的一种亚临床状态，其定义为外周血甲状腺素（游离 T4）浓度在正常范围但促甲状腺激素（TSH）浓度升高。
2. 甲状腺激素的作用及甲状腺在孕期的生理变化
甲状腺位于颈前方，吞咽时随喉咙上下移动。它非常小，国人的平均重量约为 15~20 克，是人体内最大的内分泌腺，合成和分泌甲状腺激素，包括三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）。
甲状腺激素是婴儿脑部和躯体发育及成人代谢活动的关键性决定因素，也可影响几乎每个器官系统的功能。甲状腺激素必须处于持续供应的状态来执行上述功能。为维持甲状腺激素的可利用性，在循环血液和甲状腺中都有甲状腺素的大量储备。此外，甲状腺激素的生物合成和分泌被一种调节机制维持在很窄的范围内，该机制对循环血液中激素浓度的微小变化非常敏感。
一旦甲状腺素的合成、分泌减少，或者组织利用不足，就会出现「甲减」，在成年人主要影响新陈代谢和各器官系统的功能；在胎儿和婴幼儿则导致大脑和骨骼的生长发育受阻，表现为智力低下和身材矮小，而且不可逆。
而且，正常女性一旦受孕，甲状腺立即会做出一系列适应性的变化。主要变化是血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度升高和人绒毛膜促性腺激素（HCG）对促甲状腺素（TSH）受体的刺激作用。
具体体现在甲状腺功能检查结果的变化上。表现为在妊娠的前半段时期血总 T4 和 T3 浓度升高，大约是平时的 1.5 倍；血清游离 T3 和 T4 浓度略有升高，通常都在正常范围内。而血清 TSH 浓度适当地降低，有 10%~20% 的正常妇女的血清 TSH 浓度可一过性降低或检测不到。大约在妊娠 20 周时达到平台期，此时达到一个新的稳态，甲状腺激素的总体生成率恢复到妊娠前水平。
也就是说，正常女性在受孕后机体会经历一种类似亚临床型的甲状腺功能亢进的生理过程。这样一来，孕期对甲状腺激素的需要会更多，此时「甲减」的诊断标准则会有明显不同。
3. 甲状腺激素的代谢和调控
（1）甲状腺激素的代谢
T4 和 T3 的生成和代谢在数量和质量上均存在明显差异。T4 脱碘生成 T3，导致生物学活性增加，但 T4 的其他代谢产物无生物学活性。T4 在甲状腺外组织中向 T3 的转化受到调节，因此 T3 的生成可能独立于垂体-甲状腺功能的变化而变化。T3 大部分（80%）由 T4 在甲状腺外脱碘生成，其余由甲状腺生成的 T3 主要通过脱碘发生降解，其降解的速度远快于 T4。
（2）血清结合蛋白的作用
血清中几乎所有 T4 和 T3 都处于结合状态，其中 99.95% 以上的 T4 和 99.5% 以上 T3 都与几种血清蛋白（包括甲状腺素结合蛋白、甲状腺素视黄质运载蛋白、白蛋白和脂蛋白四种）相结合。血清中结合蛋白浓度的改变对 T4 和 T3 的血清总浓度及其部分代谢会产生显著影响，然而，它们不会改变游离激素的浓度，也不会改变 T4 和 T3 的绝对代谢率。
血清游离 T4 和 T3 的浓度决定了激素的生物学活性，结合蛋白的作用是将血清中游离 T4 和 T3 的浓度维持在很窄的范围内，并保证组织可即时、持续地获得 T4 和 T3。细胞可随时摄取血清中游离的 T4 和 T3，T4 和 T3 也可迅速从结合蛋白上游离下来，几乎瞬间更多的游离 T4 和 T3 就可供使用。
（3）甲状腺激素和 TSH 之间的相互影响
血清中 T4 和 T3 的浓度升高极小的幅度，即可抑制 TSH 的分泌，血清中 T4 和 T3 的浓度降低极小的幅度，即可使 TSH 的分泌增加；由于这种对 TSH 分泌极为严格的控制，甲状腺激素分泌被维持在很窄的范围。但有一个重要例外：在非甲状腺疾病患者中，血清 T3 浓度的下降对 TSH 的分泌几乎没有影响。
TSH 可刺激甲状腺合成和分泌甲状腺激素的每一个步骤，也可刺激甲状腺组织内的中间代谢过程和许多基因的表达，并可导致甲状腺增生和肥大，但目前并不清楚 TSH 是经过何种细节达成这些功能的。
（4）促甲状腺激素释放激素（TRH）的作用
TRH 是由下丘脑分泌的一种激素，它决定着 TSH 分泌的甲状腺激素调节的调定点，它的代谢极快，血浆半衰期约为 3 分钟，它的分泌可能是脉冲式的，当 TRH 缺乏时，随之可出现「甲减」。对于正常人给予外源性 TRH 可使血清 TSH 的浓度呈剂量依赖性升高，该反应在「甲减」患者中增强，在「甲亢」患者中减弱。
4. 孕期「甲减」和「亚甲减」的诊断
2011 年 10 月美国甲状腺学会（ATA）指南提出不同孕周 TSH 正常参考范围如下：
妊娠早期（13 周末以前）：TSH 0.1~2.5mIU/L。
妊娠中期（14~27 周末）：TSH 0.2~3.0mIU/L。
妊娠晚期（28 周及其后）：TSH 0.3~3.0mIU/L。
在妊娠期若 TSH 超过以上标准，则要检测游离 T4 的水平，若游离 T4 同时减低，则诊断为孕期「甲减」；若游离 T4 正常，则视为孕期「亚甲减」。「亚甲减」确立后还需要进一步检测抗甲状腺过氧化物酶抗体，若该抗体阳性，则需要给予补充甲状腺素治疗。该抗体阴性则可以观察而暂不予治疗。
5.「甲减」及「亚甲减」可能带来的各种伤害
「甲减」女性有一部分不排卵，不易受孕；妊娠期「甲减」不仅会损害后代的神经智力发育，也增加早产、流产、低体重儿、死胎、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、产后出血、围生期并发症及死亡等风险。研究显示，孕期「亚甲减」母亲的子女智商较低，而且妊娠期并发症增多。正因为甲状腺功能正常对胎儿认知发育很重要，所以妊娠期不论是「甲减」还是「亚甲减」都要给予积极治疗。
6.「孕期」甲减的治疗用药
妊娠期「甲减」和需要治疗的「亚甲减」，治疗时首选人工合成的甲状腺素-左旋甲状腺素钠（L-T4）。治疗目的是尽快使甲状腺功能恢复正常，治疗目标是将 TSH 维持在妊娠期特异性参考值范围内。
7. 左旋甲状腺素钠（L-T4）的体内过程及其影响
本药口服后由胃肠道吸收，生物利用度为 40%~80%，口服后 1~2 周才能达到最大疗效，停药后作用可持续 1~3 周，本药吸收后 99% 与血浆蛋白结合，也有报道仅 0.03% 以游离形式存在。本药主要在肝脏代谢，主要随尿排泄。甲功正常时，消除半衰期 6~7 天，「甲减」时半衰期为 9~10 日，「甲亢」时半衰期 3~4 日。
本药按美国食品药品管理局（FDA）的妊娠安全性分级为 A 级。也就是说动物实验和人类实验均表明安全无害。本药不易透过胎盘，「甲减」患者在妊娠期间无需停药。哺乳期妇女即使在高剂量使用时，哺乳时分泌到乳汁中的药量也不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或促甲状腺素（TSH）分泌被抑制。有的资料指出该药根本就不进入乳汁，当然不会影响孩子啦。
尚无本药致突变的资料。也无迹象表明甲状腺激素会引起基因组改变从而对后代产生损害。临床试验表明，在怀孕不同时期应用本药，对胎儿无毒性，也未引起畸形。尚无本药损坏男性或女性生育力的报道。尚无长期动物试验以评价本药致癌性的资料。
只是，治疗期间应检测血游离 T3 和 T4，及超敏血促甲状腺素（TSH）; 孕期前半期应每 4 周监测一次 TSH 水平，直到 TSH 恢复正常；孕后期可适当减少监测次数，至少孕期早中晚各监测一次。分娩后 4~6 周也要监测一次。
综上所述，「甲减」的孕产妇需给予积极治疗，定期监测 TSH 水平；同时可以放心大胆地哺乳。
本文作者：太原市第二人民医院儿科 秦小雁
参考资料
《UpToDate》关于甲状腺生理和甲状腺功能减退症的所有翻译版资料。
薛敏主编人民卫生出版社出版的《实用妇科内分泌诊疗手册》第 3 版。
沈铿和马丁主编人民卫生出版社出版的供 8 年制及 7 年制临床医学等专业用的《妇产科学》第 3 版。
苏冠华和王朝晖主编的人民卫生出版社出版的《新编临床用药速查手册》第 2 版。
