利尿剂是目前临床上最常用的降压药物之一，其具有成本低，见效快等特点。但目前的临床研究和实践表明，长期较大剂量应用利尿剂可引起血尿酸增高，糖、脂代谢紊乱等一系列不良反应，给患者带来不良的预后 [1]。
利尿剂的分类
利尿剂种类有噻嗪类（Thiazide）利尿剂、襻利尿剂（Loop Diuretics）、保钾利尿剂（Potassium-sparing Diuretics）。
1. 噻嗪类利尿剂
适用于大多数无利尿剂禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者。与 RAAS 抑制剂联合用于合并 2 型糖尿病高血压患者。
2. 襻利尿剂
主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压患者以及某些难控制的高血压。
3. 保钾利尿剂
其降压作用弱，不宜单独使用，常与其他利尿剂合用。醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，对某些难治性高血压可能有效。
利尿剂的常见不良反应
1. 电解质紊乱
目前在临床上所使用的绝大多数的利尿剂都有可能诱发患者出现体内电解质紊乱的现象，这对于患者恢复来说是极其不利的。在长期服用利尿剂的状况下，可能会致使患者出现低钾、低镁、低钠、高钙和低磷血症等，患者自身体重以及年龄等因素会对于这些化学因素的降低程度以及降低速度产生影响。一般情况下老年女性出现电解质紊乱现象的几率更大。
①低钾血症
低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死。如基线血钾水平< 3.8 mmol/L，推荐与 RAAS 抑制剂或留钾利尿剂合用 [2]。噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂联合应用能减少低钾血症的发生，防止镁经肾脏丢失，部分增强降压效果。同时，伴肾功能不全高血压患者使用保钾利尿剂需注意高钾血症风险。
②低镁、高钙血症
使用小剂量噻嗪类利尿剂联合留钾利尿剂可减少尿镁排出，必要时可口服补镁。噻嗪类利尿剂可促使肾远曲小管对钙重吸收增加，在肾功能不全者可能诱发高钙血症。
③低钠血症
常见于老年、女性、低体质量及大剂量利尿剂长期服用者，其发生主要与利尿剂促进水钠排出使抗利尿激素分泌增加有关。如发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必要时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水。
④低磷血症
噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷的重吸收减少，引起继发性低磷血症。一般无须特殊治疗。
2. 高尿酸血症
噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性，其发生机制与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄以及血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关，也很少引起痛风。尽管目前认为高尿酸血症为肾功能不全的独立危险因素之一，但是尚不建议对无症状高尿酸血症进行治疗。如出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同时给予丙磺舒、苯溴马隆等药物促进尿酸排出。痛风为噻嗪类利尿剂应用的禁忌证。
3. 高脂血症
低剂量噻嗪类利尿剂很少引起明显的血脂异常改变。国外有研究者指出，在利尿剂治疗的前 6 个月到 1 年的时间里血浆胆固醇水平升高，但随后会逐渐降至治疗前水平 [3]。而国内研究表明 [4]，利尿剂的使用对血脂水平无明显影响。
4. 糖代谢障碍
噻嗪类利尿剂引起血糖升高的机制尚不清楚。据推测一方面低血钾可使胰岛素分泌减少，另一方面由于继发性 RAAS 的激活产生胰岛素抵抗 [5]。在一项使用噻嗪类利尿剂的系统分析中，发现血钾与血糖改变之间存在密切的负相关性；同时还发现如果基础血钾水平>3.8 mmol/L，不会明显影响糖代谢。
在使用噻嗪类利尿剂同时给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善 [6]。与应用 ACEI、ARB 和应用 CCB 的患者相比，使用利尿剂的患者更易发生新发糖尿病（NOD）。利尿剂会增加高血糖和糖尿病的风险。在长期使用利尿剂的患者中 NOD 是非常普遍的，停用利尿剂可使血糖恢复正常。但由于利尿剂是血压达标的重要药物，不宜停用，只能通过减少剂量，或者使用保钾利尿剂，或者补钾而降低血糖。
如出现 NOD，推荐加用或改用 ACEI、ARB 类药。在使用噻嗪类利尿剂同时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善。小剂量噻嗪类利尿剂对血糖的影响有限，其他不良反应的发生率也较低 [7]。
5. 肾功能减退
当患者服用的利尿剂的剂量较大或者服用的频率过于频繁时，其就有可能会对患者的肾功能造成影响，这主要是因为大量的利尿剂会使得患者血容量在一定程度上降低，并会诱发肾灌注不足现象的产生，这将直接对肾小球作用的发挥造成影响，不利于患者肾正常运作的实现，更有甚者会造成肾功能衰竭 [8]。
在使用利尿剂时，相关医护人员必须加强对于患者肾功能重视，尽可能的降低用药过程对于患者肾功能的损伤 [8]。
审稿专家：江苏大学附属武进医院蔡高军副主任医师
更多精彩内容，请打开手机微信，搜索并关注「心血管时间」，每天 5 分钟，修炼心血管医学达人。
参考文献
[1] 刘颖, 贾俊红, 安丹凤, 等. 消化内科单独用药及联合用药的不良反应情况分析研究 [J]. 中国误诊学杂志, 2010, 9(5): 16-17.
[2] 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 利尿剂治疗高血压的中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(3): 214-222.
[3] Savage PJ, Pressel SL, Curb JD, et al. Influence of long-term, low dose, diuretic based, antihypertensive therapy on glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men and women with isolated systolic hypertension [J]. Arch Intern Med, 1998, 158(7): 741-751．
[4] 谢小兵, 洪静, 陶沙, 等. 钙拮抗剂与利尿剂联合应用对高血压人群脂质代谢的影响 [J]. 临床心血管病杂志, 2009, 25(8) : 627-628．
[5] Zillich AJ, Garg J, Basu S, et al. Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: a quantitative review [J]. Hypertension, 2006, 48(2): 219-224．
[6] Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(9): 3266-3281.
[7] Kudoh T, Nagawaga T, Nakagawa I. Additional small amounts of diuretics improve blood pressure control at low cost without disadvantages in blood sugar metabolism [J]. Hypertens Res,2008,31(3):455-462.
[8] 李春红, 董哲. 心血管内科疾病治疗中利尿剂使用的不良反应分析 [J]. 中西医结合心血管病杂志 (电子版), 2016, 4(1): 44-46.
