一、变异性心绞痛和不稳定性心绞痛是一回事吗？
这两个心绞痛还真不完全等同，有时会相互交错，治疗上也存在区别：
二、关于拜阿司匹林服用的几点问题
1. 餐前服还是餐后服？
阿司匹林的肠溶片应该空腹服用。主要原因是肠衣在强酸性环境中是不溶解的。空腹状态下，胃内呈酸性，而十二指肠内的 pH 值＞7。故不会对胃黏膜产生直接的刺激与损伤作用。若餐后服用，某些食物可以改变胃内的酸碱环境，可能会导致药物在胃内溶解，从而加重胃内不良反应。
2. 早上吃还是晚上吃？
目前说法不一，个人认为根据其机理，阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的，一旦达到稳态，抗血小板作用可以持续 7～10 天，所以之后早上服用还是晚上服用或许没有太大区别。
3. 出现出血症状是否停用阿司匹林？
假如冠心病特别是植入支架后的患者，在服用阿司匹林期间出现了出血表现该怎么办？这是一个常见却又非常棘手的现实问题。目前对于这个问题的临床观察研究较少，也可能很少有专家愿意冒着风险去探索这问题。
近期发表在 Gastroenterology 杂志上的一项研究，对阿司匹林相关下消化道出血后，复发性下消化道出血和严重心血管事件的长期风险进行了评估。多变量分析显示，阿司匹林使用是再出血的一个独立预测因子，但是其可防止心血管事件和患者死亡。实际上该文章的意思就是下消化道出血停止后，如果继续服用阿司匹林可增加消化道出血的复发，但是心血管事件会减少。
个人意见认为，在服用阿司匹林时，如果出现了急性出血应立即停用阿司匹林，但是出血停止后，应权衡利弊。如果是重要脏器出血，再出血会危及生命，那么应该停止使用阿司匹林，如果非重要器官出血停止后，根据利害关系可酌情使用阿司匹林，但应密切观察。
三、冠心病应用调脂类药物需要多长时间？
按照《2015 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》要求，使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药。停用他汀类药物后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。
指南上似乎已经给了我们正确的答案，那就是一旦确诊为冠心病特别是高危患者，应长期服用他汀类药物。但是他汀类药物的不良反应也不容忽视，而且目前他汀类药物最长的临床研究也不超过 10 年，或可认为 10 年内冠心病患者服用他汀类药物是获益的。如何抉择他汀类药物的使用时间，仍需进一步探索，目前来讲没有更有说服力的临床试验去确定他汀类的使用时间，我们至少要求患者服用他汀类药物 10 年。
四、硝酸酯类药物耐药了怎么办？
在冠心病的治疗过程中，硝酸酯类药物常常被广泛应用。但是硝酸酯类药物容易耐药也是临床医生知道却又易忽略的问题，如何避免或者减少硝酸酯类药物耐药性呢？
一般认为任何硝酸酯类制剂连续应用 48～72 h 后，均可产生耐药，而经过一个短的停药期 (24 h) 后，耐药迅速消失。有研究表明，静脉硝酸甘油较硝酸异山梨酯更易产生耐药性，但是当持续静脉输注硝酸异山梨酯产生耐药性时，通过追加剂量仍可达到药物疗效。另外有研究表明，巯基供体类药物、β受体阻滞剂、他汀、ACEI 或 ARB 以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益。
五、室性心律失常都可以用胺碘酮治疗吗？
胺碘酮不但是个「万人迷」，而且是心律失常领域的「常胜将军」，由于在临床上胺碘酮对大多数快速心律失常都有显著疗效，深受大家喜欢，也被认为该药副作用较小、安全。
实际上胺碘酮副作用较多，目前已经被列为二线抗心律失常药物，（胺碘酮的副作用在丁香园四叶虫版主论述的「胺碘酮的 16 种死法」中也曾详细叙述），因此严格掌握其适应证非常重要。需要说明的一点，胺碘酮并不是所有室性心律失常都可以应用，没有器质性心脏病的功能性室性早搏是不推荐应用胺碘酮的。
参考文献
[1] Risks of Bleeding Recurrence and Cardiovascular Events With Continued Aspirin Use After Lower Gastrointestinal Hemorrhage，Gastroenterology，2016 Apr 26;[Epub ahead of print]
[2] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识. 中华内科杂志, 2015, 54:467-477
[3] 中国医师协会心血管内科医师分会. 专家共识：硝酸酯类药物静脉应用建议。中华内科杂志.2014,53(1):74-78.
