2016 年 3 月呼吸内科收治一例 81 岁女性患者，其因「反复咳嗽、活动后气喘 10 余年」入院，1 年前诊断「慢性阻塞性肺疾病」并多次入院行抗感染、平喘治疗，入院期间多次痰培养检出耐药铜绿假单胞菌，出院后规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，气喘控制可。患者既往有冠心病、心绞痛病史。
入院后胸部 CT 示
1. 慢支、肺气肿、肺间质纤维化；
2. 纵隔淋巴结增大；
3、主动脉及冠状动脉粥样硬化；
4、双侧胸膜肥厚粘连。
查体：右下肺闻及大量湿啰音。
入院诊断
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；
2. 冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ级。
入院后检查，血象及炎性指标（血沉、降钙素原、C 反应蛋白）均正常；痰涂片可见革兰阴性杆菌、阳性链球菌；痰培养回报多重耐药铜绿假单胞菌。患者多次培养为铜绿假单胞菌，且无细菌感染症状，考虑为定植菌。患者入院后给予平喘、化痰等对症治疗，病情平稳，气喘好转。
随呼吸科主任大查房，主任仔细查阅患者胸部 CT 片，见右下肺及右中叶类似弥漫性泛细支气管炎样改变（小叶中央型结节影、支气管扩张），患者既往史否认鼻窦炎病史，冷凝集试验阴性，诊断弥漫性泛细支气管炎标准不足。但目前患者影像学改变明显，胸部 CT 见小叶中央型结节影，且患者入院右下肺闻及大量湿啰音，反复咳嗽、活动气喘 10 余年，可疑诊断为弥漫性泛细支气管炎。医生给予罗红霉素胶囊 150 mg po bid 针对弥漫性泛细支气管炎治疗。
弥漫性泛细支气管炎（DPB）概念提出及治疗来源于日本，为东亚地区人种的特异性疾病。DPB 是由呼吸细支气管区域的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等圆形细胞的浸润，淋巴滤泡的形成以及呼吸细支气管壁及其周围的泡沫细胞的聚集，导致呼吸细支气管壁增厚、管腔狭窄和闭塞，可引起继发性支气管扩张。
诊断标准
必须项：（1）持续性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难。（2）合并有慢性副鼻窦炎或有既往史。（3）胸部 X 线可见两肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影或胸部可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。
参考项：（1）胸部听诊持续湿啰音。（2）FV1＜70% 及 PaO2＜80 mmHg。（3）冷凝集试验增高 64 倍以上。（确诊：符合所有必须项加参考项；一般诊断：必须项 3 条；可疑诊断：必须项 2 项。）
罗红霉素为大环内酯类抗菌药物，说明书中适应证为敏感菌株感染引起的上下呼吸道感染、耳鼻喉感染、泌尿生殖系统感染、皮肤软组织感染、儿科感染及非典型病原菌（支原体、衣原体、军团菌）引起感染。罗红霉素的抗炎、免疫调节作用不在说明书中适应证范围内，此用法为一例超适应证用药。
但对于大环内酯类超说明书用于弥漫性泛细支气管炎，已有相关文献及专家共识报道。ACCP2006 年颁布的咳嗽指南中指出，怀疑 DPB 且有典型临床表现（咳嗽等）和 CT 表现，可开始试用大环内酯类治疗。如确定 DPB 诊断，建议长期（≥ 2~6 个月）使用红霉素或克拉霉素和罗红霉素治疗。
《抗菌药物超说明书用法专家共识》对大环内酯类超适应证及超用法指出，DPB 治疗首选红霉素，克拉霉素、罗红霉素等其他 14 元环大环内酯类除抗菌作用外，还具非特异性抗炎和免疫调节作用，其对预防慢阻肺、支气管扩张急性发作的安全性已得到证实。
在建议患者服用罗红霉素治疗 5 个月后，随访患者，患者诉咳嗽咳痰症状好转，于 2016 年 9 月门诊复查胸部 CT，与使用药物治疗前 CT 相比，影像学表现有明显改善（见图 1），右下肺结节影明显减少。
图 1 左：9 月肺部 CT 复查（用药 5 月后） 右：3 月肺部 CT（用药前）
在临床上治疗上，超说明书用药有受益，亦存在风险，因超说明书用药是不具法律效力的，故在医疗机构中需严格管理，临床医师在超说明书使用药物时需考虑患者知情权，告知患者风险与效益，并签署《超说明书用药知情同意书》方可使用。
参考资料：
（1）弥漫性泛细支气管炎和大环内酯类药物疗法
（2）罗红霉素胶囊说明书
（3）2006 ACCP 循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗
（4）抗菌药物超说明书用法专家共识
