肺栓塞诊疗5大思路梳理

2016-10-18 08:40 来源:丁香园 作者:洪丹辰
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肺栓塞往往起病急,发展快,属于临床急危重症,必须紧急处理,在急诊轮科一个月,肺栓塞患者接二连三,所以很有必要重新理清下思路。

肺栓塞的诊断

症状:不明原因的呼吸困难及气促,胸痛,晕厥,咯血等。

体征:呼吸急促,发绀,心动过速,血压下降甚至休克,颈静脉充盈,肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,或伴有下肢的肿胀疼痛,色素沉着等。

辅助检查:D- 二聚体、心电图、动脉血气分析、胸片、超声心动图、下肢深静脉彩超、心肌损伤标志物、肺动脉 CT 等。

肺栓塞的严重程度评估

2014年欧洲指南、2015年中国指南均进一步强化了危险分层的概念,首先根据是否存在休克或低血压,将怀疑急性肺血栓栓塞症(急性肺栓塞)的患者分为高危和低危。根据右心功能和心肌损伤标志物,将中危患者分为中高危(右心功能不全和生物标志物同时阳性)和中低危(右心功能不全和生物标志物两者之一阳性或均为阴性)。

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栓塞的溶栓治疗

适应证:

1. 2 个肺叶以上的大块 PTE 者;

2. 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要流动力学有改变者;

3. 并发休克和体循环低灌注,如低血压、乳酸酸中毒和 (或) 心排血量下降者;

4. 原有心肺疾病的次大块 PTE 引起循环衰竭者;

5. 有呼吸窘迫症状 (包括呼吸频率增加,动脉血氧饱和度下降等) 的 PTE 患者;

6. PTE 后出现窦性心动过速的患者。

‚禁忌证:

1. 绝对禁忌证:活动性内出血;有自发性颅内出血或有出血性卒中病史。

2. 相对禁忌证:2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;

2 个月内的缺血件卒中;10 天内的胃肠道出血;15 天内的严重创伤;1 个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的高血压(收缩压>180 mmHg,舒张压>110 mmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数低于 100 X109/L;妊娠;细细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病;动脉瘤;左心房血栓;年龄>75 岁。

对于明确存在血流动力学异常的患者在排除出血的主要禁忌证后,应在起病的 48 小时内开始行溶栓治疗,以获得最大疗效,对于那些有症状的肺栓塞患者在 6~14 天内行溶栓治疗仍有一定作用。

常用方案:尿激酶 2 小时:按 20000IU/(Kg·h)持续静滴 2 小时;尿激酶 12 小时:负荷量 4400IU/Kg,静滴 10 分钟,随后以 2200IU/(Kg·h)持续静滴 12 小时;重组组织型溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg~100 mg 持续静滴 2 小时。

肺栓塞的抗凝治疗

肝素:负荷剂量 2000~5000IU 或按 80IU/Kg 静注,继之以 18IU/(Kg·h )持续静滴,尽快使 APTT 达到并维持于正常值的 1.5~2.5 倍。

低分子肝素:按照体重给药,如每次 100 IU/kg 或 1 mg/kg,皮下注射,每日 1~2 次。

华法林:初始通常与低分子肝素联合使用,起始剂量为 2.5~3.0 mg/d,3~4 d 后开始测定部分凝血酶原活动度的 INR,当该比值稳定在 2.0~3.0,48 h 后停止使用低分子量肝素,继续予华法林治疗。

不容忽视的预防

肺栓塞常见的危险因素包括近期的手术、骨折、创伤、高龄等。近期一住院的老年患者,因不慎跌倒致「左髋部及双膝关节疼痛、活动受限 1 天」入院,既往有高血压、冠心病及 2 次脑梗塞病史,入院后夜间突发气促、烦躁、汗出肢冷,急行肺动脉增强 CT 提示双侧肺动脉主干及其一级分支广泛多发栓塞(栓塞范围超过 90%),所幸处理及时,病人脱离生命危险。临床工作繁重,无论是在急诊、呼吸科病房还是 ICU,我们对有此危险因素的病人都应当准确评估,不容忽视。

审稿:张龙举 遵义医学院第三附属医院副主任医师

参考文献:

1. 钟南山,刘又宁.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2012:581-587.

2 .熊长明等.2014 版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读[J].中国循环杂志2014,(29) 11: 864-866.

3. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2016,(44)3:197-211

4. 王辰,程显声,钟南山.提高意识 规范诊疗 加强研究——全面推进我国对肺血血栓栓塞症的防治工作.中华结核和呼吸杂志,2004,27:721-722.

编辑: 于昉

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