甲亢是指甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增多。主要包括Grave、桥本等类型，主要临床表现为高代谢症状、如烦躁、失眠、乏力多汗等，严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。临床上甲亢合并肝功能损害较为常见，甲亢合并肝损害有哪几种类型？抗甲状腺药物所致的肝损害如何应对？
甲亢合并肝损害有哪些？
1. 甲亢本身所致肝损害：甲状腺激素肝毒性，高代谢导致肝脏缺氧及营养不良；
2. 甲亢合并自身免疫性肝病：自身免疫反应介导所致；
3. 甲亢合并病毒性肝炎：甲亢合并慢性丙型肝炎等；
4. 抗甲状腺药物致肝损害：主要为甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）所致的肝损害；
抗甲状腺药物致肝损害的对比
药物 | MMI | PTU |
肝损害类型 | 肝内淤积 | 肝细胞坏死 |
主要表现 | 胆红素升高 | AST/ALT升高 |
剂量 | 依赖 | 不依赖 |
发生率 | 相对低 | 高于MMI |
发生时间 | 一般发生在用药2-3个月，可在任意时间发生 | |
处理方式 | 转氨酶达正常上限3倍且复查后无改善需停药 | |
MMI和PTU有无交叉发生肝脏毒性？
1. MMI 和 PTU 有较高的交叉过敏性，当患者服用一种抗甲状腺药物出现粒细胞缺乏、剥脱性皮炎等严重药物不良反应时，须立即停药，禁止换用另一种抗甲状腺药物。
2. 目前有关MMI和PTU二者交叉发生肝脏毒性的报道不详，故当应用其中一种药物发生肝脏损害时，可选择另一种药物进行尝试，但需要严密监测。
使用抗甲状腺药物如何避免肝损害？
1. 在抗甲状腺药物治疗前检测肝功能。一方面便于判断患者的上述异常究竟是甲亢本身造成的还是抗甲状腺药物引起的。另一方面如果转氨酶或血清胆红素轻度升高，建议在抗甲状腺药物治疗的同时保肝治疗；如果ALT或血清胆红素明显升高，建议临时停用药物，先行保肝治疗；
2. 用药期间密切观察血常规及肝功能。如出现肝损害，应立即停药，对症保肝治疗，甲亢可以采用131I治疗。
抗甲状腺药物所致肝损害如何治疗？
1. 停抗甲状腺药，适当休息，合理饮食，保持良好生活方式；
2. 根据肝损害类型，合理选择保肝药。如为胆汁淤积型肝炎，可给予利胆保肝类药物（熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸）治疗。如为肝细胞损伤型肝炎，解毒保肝类（谷胱甘肽、葡醛内酯）、抗炎保肝类（甘草酸二胺、异甘草酸镁）等均可使用。
妊娠期如何使用抗甲状腺药物？
1. MMI有一定的致畸性，但肝毒性相对较小；PTU不易通过胎盘和进入乳汁，致胎儿畸型的风险较低，但引起严重肝损害；
2. 考虑到抗甲状腺药物所致肝损害的不良反应，妊娠前三月首选PTU治疗，妊娠中后期使用MMI治疗。
主要参考资料
1. 甲状腺疾病诊治指南
2. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
3. 药物性肝损伤诊治指南
