念珠菌肺炎或肺念珠菌病是继肺曲霉菌后最常见的肺真菌病，临床医师在结合宿主因素、临床、影像和真菌学（涂片、培养、抗原）多方面证据，考虑念珠菌肺炎后常给予患者氟康唑注射液 200 mg ivgtt qd（首剂 400 mg）抗真菌治疗，但驻科临床药师给出的建议是 400 mg ivgtt qd 维持剂量抗真菌治疗，用药差异的起源来自于哪？
医师以循证医学为证据，大量证据证明氟康唑 200 mg ivgtt qd，对于念珠菌肺炎疗效确切（1）。该药副作用与剂量成正性相关性，查说明书部分厂家对于氟康唑注射液维持的剂量也为 200 mg，因此医师习惯用法为 200 mg ivgtt qd，对于 400 mg ivgtt qd 的用量比较谨慎。
药师以药物的药代动力学为理论，根据特定的 PK/PD 参数及相应的目标值调整给药方案，2002 年最新 NCCLS 的念珠菌氟康唑的判定折点为：MIC ≤ 8 mg/L 敏感，16～32 mg/L 是中介性敏感，≥ 64 mg/L 则为耐药。氟康唑是具有抑菌活性的时间依赖型药物，血浆半衰期接近 30 h，有一定的抗真菌后效应，因此 24 h 的 AUC/MIC 值是用于预测疗效的最佳参数（2）。
氟康唑的血浆蛋白蛋白结合率低，生物利用度高，在人体已证明氟康唑 AUC 与每日剂量（dose）几乎相等，因此可采用 dose/MIC 代替 AUC/MIC 来分析药物剂量、病原菌 MIC 的临床疗效之间的关系（3）。大量数据发现当 dose/MIC 比值大于 25 时，临床治疗成功率在 70% 以上，相比之下，若达不到 25，治疗成功率仅 47%（4）。
氟康唑 dose/MIC 比值与疗效的关系：日剂量为 200 mg/d 时，只有当 MIC = 8ug/mL 时，dose/MIC 比值才会达到 25，如果增高剂量至 400 mg/d，则 MIC = 16ug/mL 时 dose/MIC 也会达到 25，所以当念珠菌感染药敏结果对氟康唑为中介时，可选择剂量为 400 mg/d 维持剂量。
越来越多的临床资料证实，如相应提高血液或组织浓度中的药物浓度水平，在大多数情况下依然可以获得较好的疗效，氟康唑治疗念珠菌感染的药敏试验结果和疗效遵循「90~60」原则，即体外药敏试验提示为敏感的菌株约为 90% 会对治疗有效，而体外药敏试验提示为耐药的菌株仍然有约 60% 会对治疗有效（5）。
每个医院念珠菌耐药情况不一，但仍有可参照意义，四川北医学院附属医院及四川大学华西医院微生物室对 396 份念珠菌标本进行药敏结果统计发现，多株念珠菌对氟康唑有不同程度的耐药（其中 46 例耐药）（6）。
另外谢励明等对 127 例念珠菌肺炎患者对照试验，A 组 0.2 g/d，B 组 0.4 g/d。结果高剂量组在患者治疗后的症状、体征及辅助检查结果及有效率明显优于 0.2 g/d 组且未出现严重不良反应（7）。
2011 年美国胸科学会《成人肺部与重症患者真菌治疗指南》中提到「念珠菌肺炎一般为经血液播散到肺部，经呼吸道吸入性念珠菌肺炎相对较少，对于深部念珠菌感染明确患者可给予氟康唑 400 mg/d 或 6 mg/kg/d 抗真菌治疗，对于念珠病的预防给予 50~200 mg/d」（8）。
由此可见一般深部真菌感染可选择高剂量氟康唑，而当药敏结果显示深部念珠菌对氟康唑中介敏感或者药敏结果未出时选择药师的方案 400 mg/d 维持剂量比较合适。
抗真菌治疗是一个相对较长的过程，在治疗过程中可能病原体会产生耐药或敏感性降低的情况，低剂量给药可能会加速这个过程且可能导致无效治疗，而高剂量时可能会导致副作用加大。
因此，医师在给药过程中可定期开展体外药敏试验，帮助临床医师选择敏感抗真菌药物以及监测细菌的耐药趋势，另外可以帮助药师根据 PK/PD 参数及其相应的目标值调整给药方案以避免药物剂量不足导致的无效治疗和药物过量带来的毒性反应，而药师应当熟悉药物的药代动力学、药理作用、不良反应等。让经验与数据理论相结合，医师与药师携手共同更好的为患者服务。
参考文献：
1. 邹先彪. 肺部真菌感染概述 [M]. 见：赵倍蕾主编. 现代肺部真菌感学 [M]. 北京. 人民军医出版社，2004：18-21.
2. 黄炎. 药代动力学和药效学理论指导性抗真菌治疗 [J]. 安徽医学,2013,7(34):103-106.
3. 李若瑜, 刘伟. 抗真菌药物体外药敏试验的应用前景. 中华检验医学杂志,2007,30(1):6-8.
4. Rex JH,pfaller MA.Has antifungal susceptibility tseting come of age.clin Ifect Dis,2001,982-989.
5 .Lewis RE.Pharmacodynamic implications for use of antifungal agents[J].Curr Opin Pharmacol,2007,7(5)491-497.
6. 刘永芳. 医院感染念珠菌菌种分布及耐药情况分析 [J]. 中国抗生素杂志，2013,38（6）:473-475。
7. 钱小顺.127 例肺部真菌感染的临床分析 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2000,23（7）：417-419.
8. 2011 年 AST 成人肺部与重症患者真菌治疗指南.
