千钧一发:内分泌常见危象处理

2016-11-05 07:00 来源:丁香园 作者:刀锋客
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垂体危象处理

垂体危象即垂体功能减退性危象。一般情况下垂体病变后垂体激素分泌中,最早受影响的是促性腺激素和泌乳素,次之为促甲状腺激素,促肾上腺皮质激素则更晚出现改变。垂体细胞受累可以是单一的,但多见是复合性的。往往垂体组织被破坏 50% 以上才出现症状,破坏 75% 时症状明显,若破坏 95% 时症状就十分严重了。皮质醇与甲状腺素是生命中必需的激素,当促肾上腺皮质激素和促甲状腺素不足时,可危及生命。

Step One 垂体危象的诊断要点

①高热>40℃,或低温<30℃;②低血糖;③循环衰竭、水中毒;④恶心、呕吐;⑤中枢神经系统症状:精神失常、谵妄、昏迷等。

Step Two 急查项目

血常规、血电解质、血糖、血皮质醇,血 ACTH、ECG

Step Three 危象处理要点及经验

(1)低血糖的抢救

一般先静注 50% 葡萄糖 40 ~60 ml,静脉注射,继以静脉滴注 10% 葡萄糖盐水。为提高应激能力补液中加入氢化可的松 200 ~ 300 mg 静脉滴注,好转后改口服。

(2)低温型者

对低温型者,可给予小剂量甲状腺激素,甲状腺制剂应在肾上腺皮质激素使用后或同时使用,不能口服者予鼻饲。可用干甲状腺片 30 ~ 60 mg,每 6 h 1 次,对低体温昏迷者可静脉注射。

(3)高温型者

高温者应给予各种降温治疗。

(4)循环衰竭者

周围循环衰竭及感染患者应抗休克并选用足量抗生素控制感染。

(5)水中毒者

水中毒者泼尼松 10 ~ 20 mg 或氢化可的松 40 ~ 80 mg 口服,以后每 6 h 给予泼尼松 5 ~ 10 mg。不能口服者,可用氢化可的松 25 mg 溶于 50% 葡萄糖 40 ml 内缓慢静脉注射。

嗜铬细胞瘤高血压危象处理

Step One 疑为诊疗关键

曹操生性多疑,玩笑地说他适合当医生,因为疑是及时诊疗的关键。当怀疑为嗜铬细胞瘤时,应该立即查:血、尿儿茶酚胺及其代谢物 VMA 测定。以及功能试验如激发试验、抑制试验。肾上腺 B 超、CT、肾上腺髓质 ECT 现象。

Step Two 嗜铬细胞瘤高血压危象思维提示

(1)血压剧烈骤然升高,以收缩压升高为主,>200 mmHg,甚至可高达 250 mmHg。

(2)全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志障碍及意识丧失。

(3)可表现为高血压和低血压交替。

Step Three 嗜铬细胞瘤高血压危象急救要点

(1)半卧位,建立静脉通道,给氧,心电监护。

(2)立即吸入亚硝酸异戊脂或静滴硝普纳。

(3)迅速静注酚妥拉明(首剂量 1.0 mg)后,每 5 min 静注 2~5 mg,再静滴维持。

(4)心率加快者静注普萘洛尔,补充血容量。

甲亢危象处理

Step One 甲亢危象的诊断要点

凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者,在有诱因的情况下突然出现以下表现,应考虑甲亢危象:①原有症状体征明显加重;②高热,一般体温超过 39℃,同时有大汗,一般退热措施效果不佳;③心动过速或心律失常,特别是房颤和室上性心动过速,血压升高,脉压增大;④心血管中枢神经系统表现:心率快、心音亢进、抽搐等。

Step Two 甲亢危象的处理要点及经验

(1)阻断 T3、T4 的合成:抗甲状腺药物,阻碍甲状腺激素合成,首选 PTU,此药不但可以抑制甲状腺激素合成,而且还可以 T4 向 T3 转变。 首次 600 mg,继以每 4 小时 200 mg, 直至症状消失,昏迷者可鼻饲给药。

(2)应用碘剂抑制 T3、T4 释放:服 PTU 1~2 h 后再加复方碘溶液。首剂 30~60 滴,以后每 6~8 h 5~10 滴。碘化钠 0.5~1.0 加入 10% 葡萄糖盐水中静滴 12~24 h,视病情好转减量。

(3)抑制外周组织 T4 转化为 T3:普萘洛尔 20~40 mg、每 6~8 h 一次,或 1 mg 稀释后静脉缓慢注射。

(4)清除血循环中的甲状腺激素:血循环中的甲状腺激素可以采用血液透析,腹膜透析血浆置换等方法进行清除。

(5)拮抗应激:可用氢化可的松 50~100 mg 加入葡萄糖 500 ml 中静滴,每 6~8 h 一次,静脉滴注。

(6)降温:物理降温:冰袋、冰毯;药物降温:对乙酰氨基酚,避免使用水杨酸类药物。

(7)镇静:对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者,可用安定 5~10 mg 肌肉注射或静注,也可苯巴比妥钠 0.1~0.2 g 肌肉注射 6~8 h 一次。

Step Three  避免甲亢危象,临床医生该如何做?

(1)「停药反跳现象」:停药是诱发甲亢危象的一个重要因素,故在抗甲状腺药物治疗时,应嘱患者不要无故突然停药。

(2)甲亢手术前准备要充分,术中避免过度挤压甲状腺。

(3)对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者,同位素治疗前后可使用抗甲状腺药物控制病情,并根据甲状腺功能情况调整药物剂量。

这些内分泌危象在临床工作中都十分棘手,作为内分泌和非内分泌医生,都应该熟练掌握,在千钧一发的时刻以备不测之需。


文献参考:

1. 刘玉英,巴建明,陆菊明.垂体前叶功能减退症 88 例回顾性分析 [J]. 临床内科杂志,1999,16(1):43-44.

2. Stenstrom G,Ernest I,Tisell LE.Longterm results in 64 patients operated upon for pheochromocytoma . Acta Medica Scandinavica , 1988 年 223 卷

3. 胡仁明等著. 哈里森临床内分泌学分册. 北京:人民卫生出版社, 2010.10.

4. 张在其,黄子通主编. 急危重病临床救治. 武汉:湖北科学技术出版社, 2010.09.

编辑: 汪宇慧

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