皮肤和软组织感染（SSTI）是患者住院和门诊就诊的常见原因之一。在美国，每年因 SSTI 可导致至少 1400 万患者门诊就诊，约 90 万人住院接受治疗。由于从 SSTI 分离病原体受目前诊断方法所限、受宿主与地域因素影响，因而使经验性选择用药变得愈加复杂。
为了总结出最常见 SSTI 的诊治管理特点，华盛顿大学医学院肺内科与重症监护医学科 Kollef 等，通过汇总分析各项指南、专家共识及各地医疗机构管理规定，对需要 ICU 治疗的几种严重 SSTI 做一综述，旨在为临床医生提供 SSTI 管理指导。该综述于近期发表在 Intensive Care Medicine 杂志上。
1. 皮肤和软组织感染特点
（1）脓疱病（impetigo）：主要病原体是金黄色葡萄球菌和化脓链球菌。可见患者有结痂病变，大疱病变较不常见。治疗可选用口服青霉素类、第一代头孢菌素或克林霉素。
（2）深脓疱病（ecthyma）：又称臁疮，主要病原体是同样为金黄色葡萄球菌和化脓链球菌。干燥的结皮病变累及真皮，并导致疤痕形成，多发生于下肢。治疗可选用口服青霉素类、第一代头孢菌素或克林霉素。如果怀疑存在耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，可使用多西环素、复方新诺明或克林霉素治疗。
（3）坏疽性深脓疱病（ecthyma gangrenosum）：主要病原体是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌，其他革兰阴性杆菌、真菌、霉菌则较少见。患者可出现皮肤血管炎，通常发病于脐部和膝部之间，且病变大小有迅速扩大的可能，红斑结节可进展为坏死性溃疡伴有焦痂。治疗先以广谱抗生素为主，待有培养结果后根据病原体进行针对性治疗。
（4）化脓性 SSTI——脓肿、疖、痈：主要病原体是金黄色葡萄球菌。病变特点是红斑围绕脓疱，疖和痈的病灶以毛囊为中心分布，可呈现感染的 5 项主要体征即红、肿、热、痛、脓。治疗可采取切开引流，对于满足全身炎症反应综合征诊断标准或处于免疫抑制剂状态的患者，可针对 MRSA 进行抗生素治疗。
（5）蜂窝织炎：主要病原体是β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。患者可出现弥漫性、浅表性散布的红斑，可能与淋巴管炎有关。对于轻度感染患者，可针对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌与链球菌口服给药治疗；对于中度感染患者，可针对上述两类病原体给予口服或静脉给药治疗；对于重度感染患者，需请外科会诊，同时针对 MRSA、假单胞菌和厌氧菌给予广谱抗生素治疗。
（6）脓性肌炎（pyomyositis）：主要病原体是金黄色葡萄球菌。患者出现单个肌群局部疼痛伴发热，所覆盖皮肤有「木质」感。需请外科会诊，并给予万古霉素治疗，如果患者处于免疫抑制状态或存在贯穿性创伤，还需加用针对革兰阴性菌的药物。
（7）中毒性休克综合征：主要病原体是金黄色葡萄球菌、化脓链球菌，很少见于其他链球菌感染。葡萄球菌感染发病者可自躯干出现红皮病，并扩散至四肢（包括手掌和脚底）；链球菌感染者，可见皮疹伴瘢痕形成。针对产生的毒素，治疗上可采用万古霉素加克林霉素，或利奈唑胺单药治疗（少数研究支持）。
（8）气性坏疽（gas gangrene）/肌坏死（myonecrosis）：主要病原体是梭菌属、创伤相关的产气荚膜梭菌及非创伤性败毒梭菌。患者可有大疱和捻发音。治疗需立即进行外科会诊，并给予广谱抗生素万古霉素加哌拉西林-他唑巴坦、一种抗假单胞菌的碳青霉烯类或头孢吡肟加甲硝唑。
（9）坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）：I 型的病原体为多种需氧菌和厌氧菌、II 型的病原体为 A 族链球菌或金黄色葡萄球菌。患者典型表现为查体见触及范围以外出现疼痛，范围从正常外观表面至木质触感的皮下组织，不累及筋膜平面以下/肌肉群。
坏死性筋膜炎的治疗需立即进行外科会诊，并根据发病部位、主要病原体类型给予相应的经验性用药：
对于头/颈部厌氧菌感染者，氨苄西林/舒巴坦通常就足够了，同时应考虑覆盖 MRSA，特别是对于免疫抑制或静脉药物滥用者；
对于腹部/会阴革兰阴性菌、厌氧菌感染者，可给予头孢吡肟+甲硝唑或抗假单胞菌的碳青霉烯类或哌拉西林-他唑巴坦；对于下肢感染革兰阴性菌、厌氧菌、革兰阳性菌者，在 MRSA 流行的地区，可给予万古霉素加头孢吡肟+甲硝唑或抗假单胞菌的碳青霉烯或哌拉西林-他唑巴坦；
对于手术部位感染致病者，根据手术部位的不同，采用相应抗生素，在 MRSA 流行的地区同时给予抗 MRSA 的药物。
2. 治疗原则
对于所有需要接受 ICU 治疗的 SSTI 患者，都应根据脓毒症和脓毒症性休克当地管理流程进行一般复苏处理。此外，还可能需要紧急外科会诊、清创处理。对于坏死性 SSTI，有必要每 24～48 小时进行序贯清创，直至没有继续坏死的征象且临床状态稳定。外科干预的目的是寻找细菌感染源，从就诊到首次外科干预的时间延长与患者死亡率增加有关。
对于满足以下两项中任意一项者，可视作严重型 SSTI：（1）ICU 患者病情迅速恶化，且因感染使得序贯性脏器衰竭评分（SOFA）≥ 2 分；（2）非 ICU 患者满足 qSOFA 评分标准中的两项（精神状态异常、收缩压 ≤ 100 mmHg 或呼吸频率 ≥ 22/min）。
所有严重型 SSTI 患者都应根据常见病原体（特别是 MRSA、耐药性革兰阴性菌和厌氧菌）接受经验性广谱抗生素治疗，同时各地医疗机构还应注意不同地区抗菌谱的差异性。合理的经验疗法包括万古霉素或利奈唑胺加哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南或亚胺培南，或头孢吡肟加甲硝唑。
应根据临床改善情况和血液培养或手术取样培养，对患者所用的抗生素进行降级。一旦患者有所改善，并准备出院，可改为口服给药。
3. 常用经验性给药注意事项
（1）头孢洛林：美国 FDA 批准用量为 600 mg q12 h iv. 给药，对于 BMI＞40、体重＞100 kg 或严重感染者，可考虑增加剂量。医生应注意该药维持治疗与发生中性粒细胞减少有关。
（2）头孢吡肟：对于重症、危及生命的感染或病态肥胖者，可根据内生肌酐清除率使用高剂量的头孢吡肟。
（3）克林霉素：可用于减少毒素产生、治疗宫颈蜂窝织炎/脓肿及针对金黄色葡萄球菌敏感菌株的降级治疗。
（4）达巴万星/奥利万星：属于长效、半合成的脂糖肽类药物，可针对 SSTI 覆盖较多的革兰阳性菌。
（5）达托霉素：对于体重＞120% 理想体重的患者，要根据体重调整达托霉素用药剂量，大约接近 25 mg。对于生肌酐清除率＜30 mL/min 及接受间断性透析者也要调整用药剂量。对于部分坏死性筋膜炎患者，如果肌酸激酶超过正常上限的五倍时，禁用该药。
（6）利奈唑胺：MRSA 菌血症患者慎用该药，可能导致 APACHE II 评分 ≥ 14 分的危重患者预后更差。
（7）特拉万星：属于糖肽类药物，可阻断肽聚糖链交联并破坏细胞膜。由于相对其他可用药物该药毒性反应率较高，因此在有其他药物可用时不推荐使用该药。
（8）替加环素：该药可能与重症患者不良预后有关，因此在有其他药物可用的情况下，不推荐使用该药治疗 SSTI。
（9）万古霉素：所有患者的初始用药剂量为 15 mg/kg，单次最大剂量为 2.25 g，每日最大剂量是 4.5 g。对于进行性肾衰竭者、内生肌酐清除率＜30 mL/min 者或不能迅速达到治疗血药水平者，可选用万古霉素替代药物（如头孢洛林、达托霉素、利奈唑胺）。
（10）对于特殊人群需特殊对待：免疫抑制人群需给予经验性广谱抗生素治疗。情况允许的情况下，应当考虑对重症感染者减轻免疫抑制状态。
小结
皮肤和软组织感染临床表现多种多样，严重者可能需要接受 ICU 进行诊治管理。临床医生应当熟知需紧急清创处理的 SSTI 不同临床表现，以避免延误手术时机而加重病情。对于所有重症 SSTI 患者，积极处理与使用广谱抗生素至关重要，同时还需结合患者自身危险因素和当地抗菌谱的指导下进行经验性用药。
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