华法林是目前临床上应用最广泛的口服抗凝药之一，其疗效确切、费用低廉、安全性好、能显著降低脑卒中风险且出血率低，成为血栓栓塞性疾病诊疗指南中所推荐的药物。
适应证
1. 可用于静脉血栓栓塞和肺栓塞的一级和二级预防；
2. 髋关节手术和妇科大手术后静脉血栓的一级预防；
3. 特发性或遗传因素、特定的疾病状态或可逆因素引起的复发性血栓栓塞的预防；
4. 心脏瓣膜置换术或心房颤动患者动脉系统栓塞的预防；
5. 再发心肌梗死等心脏血栓事件的预防。
禁忌证
1. 华法林的治疗窗很窄，在应用中应注意规避其禁忌证：
2. 严重肝肾功能不全、未控制的高血压、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏及外伤者禁用。
3. 有出血倾向者禁用。
4. 于近日择期手术和术后 3 天及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。
5. 对维生素 K 严重缺乏者，可及时停药。
6. 华法林易通过胎盘屏障，可致畸胎，导致流产及死胎，妊娠早期服用可致「胎儿华法林综合征」；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。
注意事项
华法林的血药浓度易受遗传、年龄、合并疾病等因素影响，导致国际标准化比率（INR）的升高或降低，因此在临床治疗中更应高度警惕：
1. 严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时切不可滥用本品。在治疗前，如果有条件可以根据医学文献同时协调考虑华法林的药动学、药效学以及患者个体状况（种族、顺应性、适应性等），确定患者特有的 INR 范围。
2. 个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间 INR 值调整用量。注意监测患者的肝功能和白蛋白水平，对于低蛋白血症的患者，当同时应用血浆蛋白结合率高的药物，应注意用药监护，及时调整剂量，必要时停用。对于肝功能损害的患者在应用华法林时应权衡利弊，尤其要注意药物之间的相互作用，对于中药成分不能忽视。
治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿或肢体麻木、无诱因的头痛、视力减退、呼吸困难等。用药期间应避免不必要的手术操作，选期手术者应停药 7 天，急诊手术者需纠正 PT INR 值 ≤ 1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动。
3. 若发生轻度出血或凝血酶原时间已显著延长至正常的 2.5 倍以上，应即减量或停药。严重出血可静脉注射维生素 K1 10~20 mg，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。
4. 由于本品系间接作用抗凝血药，半衰期长，给药 5~7 日后疗效才可稳定，因此维持量足够与否务必观察 5~7 天后方能定论。
5. 加强对患者的用药教育和随访工作。叮嘱患者于每晚固定时间服药，漏服药物超过 4 h 不应补服。出院后的稳定期应定期监测 INR 值，不要随意改变饮食结构。
药物、食物间相互作用
影响华法林抗凝强度的药物、食物有很多，治疗期间应避免与可缩短或延长华法林作用时间的联用药。
1. 增强本品抗凝作用的药物有：非甾体类抗炎药如阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、对乙酰氨基酚等；与红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素；与胰高血糖素、奎尼丁、来氟米特、奎宁、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素等。
2. 降低本品抗凝作用的药物有苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来稀胺、利福平、维生素 K 类、氯噻酮、螺内酯、扑米酮、皮质激素等。
3. 不能与本品合用的药物有盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。
4. 与水合氯醛合用，可使后者的药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素 K 吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。
5. 在治疗期间进食富含维生素 K 的食物应尽量稳定，含维生素 K 主要来源于绿色蔬菜叶，如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海藻等，大剂量服用或不稳定食用可引发华法林的并发症。
不良反应及应对措施
华法林过量易致各种出血，早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经量过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿道和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应及皮肤坏死。大量口服甚至出现双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围的皮肤坏疽，一次量过大时尤其危险。
临床上若发生明显的不良反应如衰弱、寒战、发热、咽痛、白细胞减少或高敏反应、皮疹时，应停药；若出现坏疽应立即停药，给予维生素 K1 及肝素抗凝；反复家族性血栓或遗传性家族性蛋白 C 缺乏症者应及时检查并合并肝素治疗数日。
当 PT 已显著延长至正常值的 2.5 倍以上或发生少量出血倾向时，应立即减量或停药；当 PT 超过正常值的 2.5 倍（正常值为 12 秒）、凝血因子Ⅱ活性降至正常值的 15% 以下或出现出血时，也应立即停药。严重时可用维生素 K1 口服（4～20 mg）或缓慢静脉注射（10～20 mg），用药后 6 小时 PT 可恢复至安全水平；也可输入冷冻血浆沉淀物、新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物。
某些患者发生大出血，但又不能停用抗凝血药，则最好单独采用凝血因子替代性输注，不给予维生素 K1 。本药过量应根据 INR 结果、是否出血以及临床情况选择治疗方法，可通过停药逆转本药的抗凝效应，必要时可口服或胃肠外给予维生素 K1。若需要紧急逆转本药的效应，可考虑使用凝血酶原复合物、新鲜冷冻血浆、活化的凝血因子Ⅶ。但这些药物仅在特殊或危及生命的出血时作为二线治疗。
参考文献
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