昨日（11 月 29 日），有微友向赛柏蓝提供一份《关于四川省公立医疗机构药品采购推行「两票制」的实施意见（征求意见稿）》。瞬间各大微信群、微信朋友圈也传开了，大家都在感叹：「四川的两票制也来了！」
从微友提供的信息，该文件落款单位为四川省医改办——根据文件要求，从 2016 年 12 月 31 日起，在全省公立医疗机构（除少数民族地区和其他地区基层医疗机构外）全面实施两票制。
如果这份文件属实，这意味着还有一个月的时间，四川大部分地区将推行两票制。
今年年初，国务院办公厅发布的《关于印发深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务》中明确，医改试点省份要在全范围内推广两票制，鼓励一票制，医院和药品生产企业直接结算货款，药企和配送企业计算配送费用。
此前医改试点省份安徽、福建、江苏、陕西省等省份，已相继有两票制政策落地。同样，作为医改试点省份的四川，也是业界重点关注的对象。
根据网传的四川两票制文件，有以下几点值得注意：
1. 仅要求部分地区公立医院全面执行两票制
根据文件要求，从 2016 年 12 月 31 日起，在全省公立医疗机构（除少数民族地区和其他地区基层医疗机构外）全面实施两票制。流通企业在为少数民族地区和其他地区基层医疗机构配送药品时，允许在「两票制」的基础上再开一次药品购销发票。
此前，就有媒体报道，国务院对于「两票制」的实施意见将适当松绑。根据网传实施意见的要求，许按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送「最后一公里」，允许在「两票制」基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应，即允许适当进行转配送。
国药控股行业分析师干荣富曾对媒体表示，我国医药商业发展并不均衡，一些省份商业集中度并不高，要在符合「两票制」的前提下，实现对边远地区基层药品的配送确实有难度。在此基础上适当松绑，将提高基层药品在农村边远地区的可及性。
如今看来，四川的两票制政策，很大程度是往上述的适当松绑的方向因地制宜而制定。有业内人士认为，此做法也有利于两票制的推广，在城市公立医院顺利执行之后，再探索往基层推广的方法，这样极大提高基层药品的保障能力。
2. 大型流通企业可多开一票
根据文件规定，两票制的界定是药品生产企业到经营企业开具一次购销发票，经营企业到医疗机构开具一次购销发票。以下三种情况视同生产企业：
（1）生产企业或科工贸一体化企业（集团）内部仅销售本企业的经营企业（仅限该集团 1 家经营企业）；
（2）进口总代理（仅限一家）；
（3）委托药品生产企业或经营企业代为销售药品的药品上市许可持有人。
对于药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨药品，是否视为一票这个此前业界争议比较大的问题，四川省在对其的界定上也有了明确的解释。
文件明确，国内流通集团型企业内部像全资或控股子公司调拨药品可不视为一票，但是最多只允许开一次发票。
据赛柏蓝了解，流通集团内部开票是否视为一票，一直都是业界争论的焦点，从早前的福建，到安徽、江苏、浙江，再到最近落地两票制的陕西，均没有对此项内容做明确规定。
有药品流通行业人士表示，如果按照此前的界定，每个独立法人企业开出的发票为一票，两票制基本上难以落地。而如果内部不算一票，很多商业公司完全可以联合起来，组成大型控股集团，然后变成内部开票，这与国家鼓励企业做大做强、兼并重组、集团化集约化发展的政策方向就一致了。
近日，中共中央、国务院发布了《「健康中国 2030」规划纲要》，医药产业中指出，要推进医药流通行业转型升级，提高流通市场集中度，形成一批跨国大型药品流通企业。可以说，鼓励大型药品流通企业做大做强，是国家的发展要求，也是各省目前都在探索的方向。此前，福建正是通过两票制，提高了商业集中度，从原来的上百家商业整合为 11 家具有合法配送药品至医院的商业公司。
有业内人士分析，截至目前，国内医疗流通企业有 1.3 万家，但真正合规的不到三千家。通过执行两票制，大量不合规的企业将被淘汰，也将提高流通市场集中度。
各省两票制落地 迎来适度松绑
在国务院正式发文，明确医改试点省份「两票制」必须落地后，业界一片哗然的同时，大家最关心的是政策什么时候开始落实。
从目前各省两票制推进的进度来看，福建、安徽是已经真正落地，而陕西和广东也发文，要求 2017 年开始实施。陕西甚至有不少医院执行力超强，近期纷纷发出本院两票制落地的通知。
其实，对于两票制的实施，各省也开始适当松绑。
例如陕西的两票制政策要求，自 2017 年 1 月 1 日起，陕西全省城市公立医疗机构药品耗材采购实行「两票制」，在确保基层药品供应保障基础上，县、镇、村医疗卫生机构适时推行「两票制」。这种先由城市公立医院执行两票制，在城市公立医院顺利执行之后，再探索往基层推广的方法，获得许多业内人士的认可。
而在上文提到的四川省两票制政策，目前只要求在全省公立医疗机构全面实施两票制，少数民族地区和其他地区基层医疗机构除外，也是地方对于两票制政策松绑的体现。
众所周知，安徽的两票制政策是从 11 月 1 日起，全省所有公立医院同时执行两票制。但是近日，也传来适度松绑的好消息。据了解，近日安徽省六安市和黄山市分别公布了《实施两票制偏远山区乡镇名单》，这是否暗示着，这些偏远山区能暂时不实施两票制？
六安市辖区山区偏远乡镇名单如下：
舒城县：晓天镇、山七镇、高峰乡、庐镇乡、河棚镇、汤池镇、五显镇。共 7 个。
霍山县：大化坪镇、漫水河镇、上土市镇、太阳乡、太平畈乡、磨子潭镇、东西溪乡、单龙寺乡、诸佛庵镇、佛子岭镇、落儿岭镇、与儿街镇、下符桥镇、但家庙镇。共 14 个。
金寨县：关庙乡、花石乡、槐树湾乡、长岭乡、果子园乡、油坊店乡、铁冲乡、桃岭乡、张冲乡、吴家店镇、天堂寨镇、斑竹园镇、白塔畈镇、双河镇、汤家汇镇、沙河乡、燕子河镇、全军乡、麻埠镇、古碑镇、青山镇、梅山镇、南溪镇。共 23 个。
黄山市偏远山区乡镇名单如下：
徽州区（3 个）：富溪乡、杨村乡、洽舍乡。
黄山区（7 个）：新明乡、龙门乡、焦村镇、乌石镇、永丰乡、新华乡、新丰乡。
歙县（12 个）：杞梓里镇、三阳乡、岔口镇、武阳乡、街口镇、璜田乡、长陔乡、小川乡、狮石乡、石门乡、金川乡、新溪口乡。
休宁县（8 个）：鹤城乡、汪村镇、流口镇、板桥乡、岭南乡、白际乡、璜尖乡、龙田乡。
黟县（4 个）：柯村镇、洪星乡、宏潭乡、美溪乡。
祁门县（8 个）：古溪乡、箬坑乡、芦溪乡、祁红乡、溶口乡、安凌镇、新安乡、凫峰镇。
附：《关于四川省公立医疗机构药品采购推行“两票制”的实施意见（征求意见稿）》
