近日，为在推进分级诊疗制度建设上寻找突破，北京市人力资源和社会保障局发布通知，明确自今年 12 月 1 日起，北京市统一社区和大医院医保药品报销范围。
高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性病患者可享受 2 个月长处方报销政策等 6 项医保利好政策，通过发挥分级诊疗制度中医保调节的作用，使患者在北京市定点医疗机构之间转诊转院医保报销更加便利。
这其中最引人关注的，还是社区与大医院医保药品目录的统一问题。这一举措被认为既可吸引患者下沉基层，又可为患者节省医疗开销。中国经济导报记者在社区的采访中了解到，工作人员表示「有点突然」。此外，也有不少声音认为，「大医院的好日子不久了」，「基层要疯抢患者了」，等等。
而在中国社会科学院公共政策研究中心副主任王震看来，此次北京市人社部门的举措将会在患者就医看病的选择上产生一定的改变，但要想使人们的就医习惯发生根本的改变，还远不止这些。
分级诊疗新举措似乎有点「猝不及防」
就在北京市人社局发布通知几日后，中国经济导报记者联系了北京市几家社区医疗卫生机构，但他们普遍表示，也是刚刚接到通知，虽然此前上级已传达将会有此番新的改革举措，但通知的发布比预期时间提前了，免不了还是会感觉有点「突然」。
一位不愿透露姓名的北京市某社区医疗机构相关负责人赵主任接受中国经济导报记者采访时坦言：「虽然前期为此已做了大量的准备工作，但各个相关对口部门对接仍不能完全到位。」据赵主任讲述，原来卫生部门表示将在明年 1 月 1 日推出此项计划，但人社部门却提前到今年 12 月 1 日，因此基层还是会感觉准备时间不够充足。
对中国经济导报记者提出的有关北京市人社局统一医保报销目录相关事宜的咨询，另一位社区医疗卫生站负责人表示：「目前具体操作细节还在进一步沟通中，在眉目清晰前，暂时不便作答，等政策彻底贯彻落实时再进一步探讨，请再耐心等等。」赵主任感慨，一些消息灵通，但不了解情况的社区居民甚至已经打来了投诉电话，质问为何 12 月 1 日开始统一医保报销目录，但社区却仍未统一。
针对北京市人社部门的这次举措，目前现状看来，距离彻底贯彻落实还有待时日。按照北京市人社部门的最新规定，12 月 1 日起，北京市统一社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的药品报销范围，实现了社区和大医院药品报销范围的统一。
同时，患者就诊时，各定点医疗机构根据病情需要，合理使用《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中的药品，可以不受药品目录中医院级别限制，医保均按规定予以报销。
虽然规定如此，但去社区医疗机构开药的小方却感觉没什么变化。小方家住北京市西城区鸭子桥路附近，其小区所属的社区医疗机构是白菜湾社区医疗卫生服务站。从家到卫生服务站距离为 1.8 公里，走路约半小时。他常头疼，此前在距家 2.6 公里的三甲医院——广安门中医院就诊后，医生诊断为气滞瘀血证引起的头痛，开具了都梁软胶囊、如意珍宝丸等中成药。
听说社区药品报销目录放开了，想着这些药社区如果有，就不用跑远路排队买药了，而且还便宜。可到了社区才发现，他需要的这些药都没有。「看来，买药还是得去大医院。」小方无奈地对中国经济导报记者说。
一直以来，民众不愿「光顾」社区的主要原因之一即为药品种类不全。「北京市人社部门之所以在此时提出这一举措，主要应是基于分级诊疗推行不畅所至。」中国社会科学院公共政策研究中心副主任王震接受中国经济导报记者采访时表达了自己的分析。分级诊疗自推行以来，虽然已取得了一些进展，但总体而言速度仍较为缓慢。
以北京市为例，从 2012 年陆续开始试点了 5 家三甲医院进行医药分开，而这一分级诊疗的举措却至今并未进一步大面积推开。药品作为分级诊疗改革中的重要因素，社区药品不足的问题不解决，始终会制约着患者真正下沉到基层。
医保目录统一当前不会产生太大「波澜」
北京市人社部门的消息一放出，就有分析表示，尽管此前基层用药与大医院趋向一致化在其他省份地区也有实施，但都不及北京此番进行大统一来的彻底。由此可能加速大医院患者的进一步流失，基层医疗机构「疯抢」患者。还有研究机构数据预计，公立医院收入 8 年来将首次出现「断崖式」下跌。
王震则分析，北京市人社部门的新举措将产生的效果可能并没有想象中那么轰轰烈烈。首先，对于大医院而言，分级诊疗主张医药分开以来，公立医院收入确实有所下降，但并不会出
现「断崖式」下跌。此次受新规影响的北京大医院主要涉及一些大而全的，提供一般性诊疗服务的医院，如朝阳医院等。而对如协和医院、阜外医院、宣武医院、北大肿瘤医院及三零一医院等具有优势特色专科的大医院则影响不大。另外，对于社区医疗机构而言，新规实施，将主要吸引一些病情稳定且长期服药的慢性病患者。
而这些人是否能真正留在社区，还是取决于社区有无他们所需的药品，而非单纯扩大报销范围。如一些高血压、糖尿病等常见慢性病用药在社区经常无药或是不能报销。
目前，我国基层医疗机构有两个药品目录，一个是人社部门的医疗保险药品报销目录，另一个是卫生部门发布的基本药物目录。我国从 2010 年开始推行基本药物目录制度以来，目录已扩展到国家目录、地方目录及此外的 3 个部分。另外，对于药品报销目录而言，这一目录总体上在大医院覆盖面很广，而在社区则范围很窄。
据了解，目前，北京市大医院药品医保报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，品种为 2510 种，被称为「大目录」；而社区药品报销品种仅为 1435 种，称之为「小目录」。
王震向中国经济导报记者表示，此前，药品医保报销「大目录」与「小目录」之所以一直未有统一，主要原因是考虑到社区医疗技术及服务能力有限，如大医院品种繁多的药品都放在社区，用不好也用不了。「即便现在统一药品报销目录，仍不能确定社区医疗机构是否能解除人们的这种担心。」王震说道。
由此可见，分级诊疗继续向前推进，绝不仅仅只有统一药品报销目录这么简单。「虽然基层的医保报销目录放开了，但这不仅仅关系到社保部门，还涉及采购平台等相关事宜。」赵主任告诉中国经济导报记者，人社部门对基层医疗机构的态度是，大医院的药品目录在社区都可以用了，但有关社区药品的采购平台方面还未收到相关变动的通知。
因此，目前仍处于政策理解消化、支撑保障期，各相关部门都在积极推动协调中。「需要注意的是，各个社区医疗机构还需考虑不同的承接能力。」赵主任强调。
看来，大医院与社区医疗机构药品报销目录统一并不完全意味着医保患者在社区机构可以开出以前只能在大医院开出的药品。目前，统一北京市大医院与社区用药的采购平台正在推进中，但仍未完成。王震表示，按照分级诊疗的指导思想，社区主要承担常见病、多发病，而大医院则主攻疑难杂症。从这点来看，用药也不可能完全一致，否则会造成药品资源浪费。
基本药物制度成为影响社区发展的关键因素
关于社区医院如何留住患者，王震认为，分级诊疗要真正把慢性病、常见病患者分流到基层，将疑难杂症集中到大医院，关键还要从基本药物制度的改革及改变社区收支两条线上下功夫。
2009 年新医改以来，国家基本药物制度被视为国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，国家基本药物制度首先在政府举办的基层医疗卫生机构实施，主要内容包括国家基本药物目录的遴选调整、生产供应保障、集中招标采购、医保报销等相关政策办法。基本药物制度扮演了撬动药品流通体制、基层医疗机构改革的重要角色。其中，基药招标采购又成为核心杠杆力量。
但从目前的现状来看，基本药物制度却在一定程度上限制了基层医疗卫生机构的发展及分级诊疗的深入。以云南为例，据了解，2009 年，云南省在实施基本药物制度之初，基层医疗机构可配备的药品由从前的 2000 多种下降到不足 400 中，致使患者迅速流向上级医疗机构，造成了上级医院患者就医的拥挤。
在基层基本药物目录不能完全满足患者需求的呼声下，卫生部门表示允许地方对基本药物目录进行增补，于是又增加了几百种。但增补的相关政策又有收紧的趋势。「如果国家基本药物制度不改革，基层依然缺药，即使社区扩大了药品报销目录也毫无意义。」王震说，如果把基本药物制度及社区医疗机构收支两条线制度废除，估计约有 30% 的患者将被吸引到社区。
