众所周知，糖尿病是一种进行性发展的慢性、终身性疾病。临床上，根据病人的糖耐量状况、胰岛功能衰竭程度以及是否有并发症，将糖尿病划分为几个阶段：即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。
大量医学研究证实，2 型糖尿病的发生是胰岛素抵抗和 β 细胞功能缺陷共同作用的结果。在 2 型糖尿病前期，主要病因是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感），机体为了克服胰岛素抵抗使血糖维持平衡，迫使胰岛 β 细胞代偿性过度分泌，因而此期的病人血中胰岛素水平并不低甚至还略高；以后随着病情的发展，β 细胞功能由盛而衰直至失代偿，从而导致糖尿病的发生；到了糖尿病晚期阶段，病人胰岛功能趋于衰竭，并陆续出现各种急慢性并发症。
由此不难看出，在糖尿病的整个发展过程中，自始至终都存在胰岛素抵抗，而 β 细胞功能则经历了一个由盛而衰的变化过程，换言之，在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同，这就为糖尿病分期与序贯治疗提供了理论依据。
糖尿病前期
也叫「糖耐量低减期」，此阶段是正常人向糖尿病人过渡的中间期，涉及的人群包括年龄在 45 岁以上，有糖尿病家族史者、巨大儿分娩史者、糖耐量低减者以及有肥胖、高血压、高血脂等代谢紊乱者。这一阶段的患者是糖尿病的高危人群，日后有很高的糖尿病发生率以及高度的心血管病危险性，因此，应给予高度重视，及早干预。本阶段的治疗，主要以改善生活方式为主，包括饮食控制及运动疗法，也可酌情选用药物，其目的是防止和延缓糖尿病的发生，同时有效地预防糖尿病的心血管并发症。
糖尿病期
胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。此阶段应在饮食控制、运动治疗的基础上，给予降糖药物治疗，具体治疗方案如下：
1 级治疗方案：首先针对胰岛素抵抗这一关键环节，选用一种能够改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括双胍类及噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高的早期病人，如无效可进入 2 级治疗方案。
2 级治疗方案：联合应用胰岛素增敏剂和餐后血糖调节剂，无效后可选择 3 级治疗方案。
3 级治疗方案：用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配以促胰岛素分泌剂（包括磺脲类或非磺脲类），适用于胰岛功能降低至正常人 1/2 的病人。无效后可进入 4 级治疗方案。
4 级治疗方案：胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，最常采用的方案是白天口服降糖药物，晚上睡前注射一次中效（或长效）胰岛素。该方案适用于胰岛功能降低至正常人 1/3 的病人。
5 级治疗方案：停用一切促胰岛素分泌剂，采用胰岛素替代治疗，适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病人，可采取一日数次（2～4 次）皮下注射或胰岛素泵强化治疗。
出于保护胰岛功能及减少药物副作用的考虑，当一种药物用至最大治疗量的一半仍不能使血糖得到良好控制时，建议及早采用两种（或两种以上）药物联合，而不主张将一种药物加至最大量。以磺脲类药物为例，其最大治疗量是 30 mg/日（两片，3 次/日），临床上一般是用 5 mg（一片），3 次/日，倘若效果不佳，则采取联合用药。
当然，对于上述方案也存在不同看法。近年来国内外的研究发现，在糖尿病早期，胰岛 β 细胞功能损害可以逆转，通过早期对病人实施短期（2 周左右）胰岛素强化治疗，消除糖毒性作用，可以显著改善甚至逆转病人的胰岛功能，大多数受试病人甚至可以不用任何药物，仅靠饮食控制，便可使血糖维持正常达数年之久，因此，国内外有些学者建议，对于新确诊的血糖较高的糖尿病人，可以一上来就采取胰岛素强化治疗，这样更利于患者胰岛功能的修复。
糖尿病晚期
此阶段的病人不仅胰岛功能甚差，且往往有各种严重的慢性并发症，除了严格控制血糖以外，还要积极控制各种心血管病危险因素，如降压、调脂、降粘、扩血管、改善微循环等等；另外，还要针对各种糖尿病并发症采取相应的治疗措施，如激光光凝治疗糖尿病视网膜病变、介入治疗糖尿病下肢血管病变等等。
个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则，分期、分级治疗方案只是针对不同阶段 2 型糖尿病人治疗的一个大体原则，具体到每一个糖尿病人，其病程长短、体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖谱特点均不相同。因此，在应用上述方案时，要通盘考虑上述各种因素，在医生的指导下，科学合理地选择药物及调整剂量。
基于糖尿病病理机制所提出的分期序贯治疗方案，具有很强的科学性和针对性，与传统治疗方法相比，更加注重改善胰岛素抵抗和对胰岛功能的保护，兼顾疗效与安全，强调对各种心血管危险因素的全面控制。大量临床实践证明，分期序贯疗法不失为一种科学、规范、安全、有效的糖尿病治疗方案。我们相信，随着科学的进步，糖尿病的治疗方案将更加合理、日臻完善。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
