治疗慢性阻塞性肺疾病:这些错误不能犯

2017-04-05 14:55 来源:丁香园 作者:医行天下
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慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是指患者在短时间内即出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,劳动耐受性下降,痰量较往日明显增多,并呈脓性或黏液脓性,可有发热等主要症状 [1]

2017 年 COPD 指南中提出,对于 AECOPD,首选仍为短效吸入β2 受体激动剂,可联合使用短效抗胆碱能药物。全身激素治疗可改善肺功能(FEV1)、氧合,缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于 5 ~ 7 天。

对于 AECOPD 的病患,分享 3 个不合理的治疗方案 [2]

病例 1:女,67 岁。因反复咳嗽、咳痰 5 年,活动后气急 2 年,加重 1 周入院。患者 5 年前开始出现反复咳嗽、咳痰,冬春季节多见。近 2 年活动后气促、喘息。曾做肺功能:吸入沙丁胺醇后,FEV1/FVC 57%,FEV1 占预计值的 64%。最近 1 周咳嗽、咳痰、气喘加重,査体 HR 108 次/分,律齐,未闻杂音。R:24 次/分,两肺散在干湿啰音。

诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重。

处方:

1. 二羟丙茶碱注射液 0.5 g+5% 葡萄糖注射液 250 mL 用法:每日 2 次,挣脉滴注。

2. 异丙托溴铵溶液 0.5 mg+沙丁胺醉溶液 5 mg+生理盐水 2 mL 用法:每日 3 次,射流雾化吸入。

3. 左氧氟沙星注射液 0.5 g 用法:每日 1 次,静脉滴注。

4. 氨溴索注射液 30 mg 生理盐水 100 mL  用法:每日 2 次,静脉滴注。

5. 普萘洛尔 10 mg×20 片 用法:每次 10 mg,每日 3 次,口服。

该患者因心动过速而用普萘洛尔不妥。普萘洛尔可阻滞支气管平滑肌β受体,使支气管平滑肌收缩或疼挛,加重气喘。而且该患者心动过速与慢性阻塞性肺病急性加重有关。通过抗感染、扩张支气管和祛痰等治疗,随着肺功能改善,心率也会相应减慢。建议停用普萘洛尔。

病例 2:男,77 岁。患者 10 年前开始出现反复咳嗽、咳痰,冬春季节多见。3 年前开始出现活动后气促。曾做肺功能:吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC 52%,FEV1 占预计值的 58%, 2 周来咳嗽、咳痰、喘息、气促加重。査体两肺可闻及少许哮鸣音,两下肺闻及湿性啰音。胸片提示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱。吸烟史 45 年,每日 1 包,已戒烟 5 年。

诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重。

处方:

1. 氨茶碱注射液 0.5 g+5% 葡萄糖溶液 250 mL 用法:每日 2 次,静脉滴注。

2. 左氧氟沙星注射液 0.5 g 用法:每日 1 次,静脉滴注。

3. 茶碱缓释片 0.1 g×20 片 用法:每次 0.2 g,每日 2 次,口服。

4. 复方甲氧那明胶囊 40 粒  用法:每次 2 粒,每日 3 次,口服。

5. 氨溴索片 30 mg×20 片  用法:每次 30 mg,每日 3 次,口服。

6. 沙丁胺醇气雾剂 100 μg×200 喷 用法:每次 200 μg,必要时,吸入。

复诊:用药第 5 天,患者心悸、躁动不安、失眠,测氨茶碱血浓度 34 mg/L。

氨茶碱有效血浓度为 5 ~ 15 mg/L。超过 25 mg/L 便会出现中毒症状,可见,有效剂量与中毒剂量非常接近。该患者每日静脉滴注氨茶碱 1 g、口服复方甲氧那明胶囊(含氨茶碱 25 mg/粒)中含氧茶碱 150 mg、口服茶碱缓释片 0.4 g,每天摄入氨茶碱共计 1.55 g。

且联合用药,左氧氟沙星可导致茶碱清除速度下降。患者为 77 岁髙龄,氨茶碱排泄减慢。上述因素造成氨茶碱血浓度过高,出现中毒症状。建议停用含茶碱类药物,监测茶碱血药浓度;改用异两托溴铵溶液 0.5 mg+沙丁胺醇溶液 5 mg+生理盐水 2 mL(每日 2 次,射流雾化吸入)。

病例 3:女,64 岁。反复咳嗽、咳痰 10 年,冬春季常见,近 2 年出现活动后气促、喘息。曾做肺功能:吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC56%, FEV1 占预计值的 58%。1 周来咳嗽、咳痰加重,黄脓痰,伴喘息。体查两肺可闻及干湿啰音。血常规:WBC 11.25×109/L,N 85%。血气分析(吸空气):pH 7.376,PaCO2 44 mmHg,PaO2 67 mmHg。胸部 X 线示:慢支伴感染。

诊断:慢性阻塞性肺疾病惫性加重。

处方:

1. 复方甲氧那明胶囊 40 粒 用法:每次 2 粒,每日 3 次,口服。

2. 复方磷酸可待因糖浆 120 mL×2 瓶 用法:每次 10 mL,每日 3 次,口服。

3. 头孢克洛分散片 125 mg×24 片 用法:每次 250 mg,每日 3 次,口服。

4. 缓释茶碱片 0.1 g×24 片 用法:每次 0.2 g,每日 2 次,口服。

复诊:3 天后患者复诊,诉咳嗽、气喘有所好转,但口干明显,痰黏不易咳出,且明显咽痛。

分析:

COPD 患者由于感染、杯状细胞增生、黏液腺肥大导致气道分泌物增多,在并发感染时痰液黏稠,不易咳出,此时应选祛痰药,慎用镇咳药。上述处方应用多个镇咳药,其中复方磷酸可待因溶液组分为:每 1 mL 含磷酸可待因 1 mg、盐酸麻黄碱 0.8 mg、马来酸氯苯那敏 0.2 mg、氯化铵 22 mg;复方甲氧那明胶囊含那可丁(7 mg/粒)、氨茶碱(25 mg/粒)、马来酸氯苯那敏(2 mg/粒)、盐酸甲氧那明(12.5 mg/粒)。

两者都含有止咳药可待因和那可丁,还都有抗组胺药氯苯那敏。可待因能直接抑制延脑的咳嗽中枢,且能抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动。那可丁属于外周性止咳药,使痰更不易咳出。抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应,抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、痰黏不易咳出等。

患者按处方服药,相当于一天服了 18 mg 氯苯那敏,属重复用药,使不良反应加重,因此导致痰不易咳出,口干、咽痛。建议停用复方甲氧那明和复方磷酸可待因糖浆,改用盐酸氨溴索片 30 mg×20 片 用法:每次 30 mg,每日 3 次,口服。

参考文献

[1] 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学(第二版)[M]. 北京:中国协和医科大学出版-社.2011,1149-1150.

[2] 蔡映云. 专科用药处方丛书:呼吸科常见病用药处方分析 [M]. 北京:人民卫生出版社,2009.125-131.

编辑: 王妍

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