输尿管结石争议:α受体阻滞剂真的有效吗?

2017-04-26 02:40 来源:丁香园 作者:tang
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对于无明显症状的小结石,观察等待不失为一个良好策略。药物排石治疗(MET)尤其是α受体阻滞剂,已越来越多的被应用于这些患者。2002 年,Cervenakov 等首次提出α受体阻滞剂坦索罗辛可加快输尿管结石排出。自此,越来越多的随机试验和 meta 分析证实了α受体阻滞剂及钙通道阻滞剂在促进结石排出中的积极作用。

基于这些研究结果,大部分指南推荐α受体阻滞剂作为 MET 的首选。然而最近一些高质量、大样本、安慰剂对照的随机试验结果让人们对α受体阻滞剂的效果产生了怀疑。关于 MET 在输尿管结石保守治疗中作用的争论也由此展开。

近日,来自奥地利的 Turk 教授等总结了最新的一些研究结果以及欧洲泌尿外科学会(EAU)和美国泌尿外科学会(AUA)年会中对此讨论的观点,提炼出当前的治疗建议。

来自 meta 分析的证据

目前,大量的 meta 分析研究了 MET 对输尿管结石的治疗作用。Hollingsworth 等发现接受α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂的患者结石清除的可能要比未接受 MET 的患者高 65%。Seitz 等的研究也发现只有α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂能够加快结石排出。

这提示α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂作为 MET 能够提高结石排出率,减少结石排出时间,同时降低结石小于10 mm 患者镇痛剂的需求。另一项 meta 分析仅针对α受体阻滞剂进行了探讨,同样提示与其他替代药物或者安慰剂相比,α受体阻滞剂能够显著缩短结石排出时间以及减少疼痛。

Wang等人的研究表明与硝苯地平相比,坦索罗辛结石排出率更高、排出时间更短并且并发症更少。最近的一篇 meta 分析还比较了 2 种α受体阻滞剂西洛多辛和坦索罗辛作为 MET 的疗效,结果表明西洛多辛的结石排出率高于坦索罗辛,同时结石排出时间更短。

但是这些 meta 分析最大的问题在于各研究采用了不同的观察指标,并缺乏评估研究指标的具体方法数据。大部分研究采用的指标为结石排出率以及排出时间,但是并未阐述这些指标是如何检测的(仅有少数研究采用 CT 和患者随访来评估)。

来自大样本、安慰剂对照、随机双盲试验的证据

2015 年,Pickard 等进行了一项大样本多中心的研究,对比了坦索罗辛、硝苯地平及安慰剂治疗输尿管结石的效果。研究主要终点指标为是否需要内镜介入清除结石。研究人员发现在内镜介入需求率、结石排出率和疼痛减轻方面,坦索罗辛、硝苯地平和安慰剂三者并无显著差异。

Furyk 等近期也发布了一项随机双盲试验结果,分析坦索罗辛和安慰剂对于远端输尿管结石患者的疗效。结果显示只有结石大小在 5~10 mm 时,坦索罗辛才能增加结石排出率。而当结石小于 5 mm 时,坦索罗辛疗效与安慰剂无明显不同。另一项研究评估了西洛多辛与安慰剂的疗效差异,结果同样显示在总体结石排出率方面,西洛地辛并无优势。不过对于远端输尿管结石,西洛地辛组结石排除率高于安慰剂组(69%:46%)。

指南建议

2007 年,EAU 和 AUA 合作小组发布了一份有关输尿管结石治疗的指南,并针对 MET 发表了一项 meta 分析。结论为α受体阻滞剂可以促进结石排出,而硝苯地平起效甚微,因此α受体阻滞剂可作为 MET 的首选。

2016 年,AUA 更新了输尿管结石管理的指南。基于一项针对远端输尿管结石(小于 10 mm)的 meta 分析结果,研究人员发现在结石清除率方面,α受体阻滞剂组优于安慰剂组(77.3%:54.4%)。为此,AUA 工作组提出对于<10 mm、非复杂性结石患者应首选观察等待,那些类似大小的远端输尿管结石患者应使用α受体阻滞剂。由于缺乏足够的证据,AUA 工作组并未认可钙通道阻滞剂作为 MET 的疗效。

近年来,根据一些 meta 分析的结果,EAU 指南也指出 MET 可促进远端输尿管结石排出。不过研究人员同时意识到大部分用于 meta 分析的随机试验异质性都很高,而新的 meta 分析持续纳入这些低质量的研究,大大影响了结果的有效性和可靠性。故EAU 指南推荐在充分告知患者疗效不确定的基础上,将α受体阻滞剂作为一个治疗选择。

讨论

Furyk 等的研究中,主要研究指标为术后 28 天 CT 显示的结石排出率以及结石排出时间。Pickard 等研究主要终点指标则是是否需要进一步内镜治疗。由于该研究没有用 CT 评估结石是否排出,使得其缺乏一个能够评估 MET 真正疗效的准确指标。不过在这两个研究中,结石排出率几乎一致,均为 80% 左右。此外,Pickard 等的研究也未能评估 MET 对于大于 5 mm 的上段或者中段输尿管结石的疗效。

那么问题来了,临床工作中制定治疗策略究竟是参考以往的基于单中心、小样本、低质量随机试验的 meta 分析结果,还是依据最近的大样本高质量的研究结果呢?这需要进一步的研究证实。

在 AUA 和 EAU 年会期间,研究人员也针对这一主题进行了讨论。EAU 会议上,研究人员认为 Pickard 等的研究结果并不足以适用于结石大于 5 mm 的情况。EAU 讨论的结果为α受体阻滞剂作为 MET 的疗效需要进一步的高质量、多中心的随机双盲试验来证实。相反,AUA 年会仍然推荐α受体阻滞剂作为 5~10 mm 的远端输尿管结石患者的治疗选择。

结论

目前关于是否使用 MET 的证据显示,MET(α受体阻滞剂)似乎可以增加大于 5 mm 远端输尿管结石患者的获益。对于更小的输尿管结石(大部分),并没有足够的证据证实 MET 的作用。针对这一临床问题,进一步的大样本、多中心的随机双盲试验仍是必需的。在临床工作中,医生需要对患者充分告知α受体阻滞剂作为 MET 可能增加获益,但未被充分证实。 

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编辑: 杨洁

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