糖尿病神经病变如何防治?读这篇就够了

2017-04-24 19:15 来源:丁香园 作者:董天娇
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糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。然而不同病情,临床表现也各异。糖尿病神经病变分类很多,其中远端对称性多发性神经病(DSPN)与糖尿病自主神经病变,特别是心血管自主神经病变(CAN),是迄今为止研究最多的。来自安娜堡密歇根大学的 Pop-Busui 教授对糖尿病神经病变相关问题进行总结阐释,并将结果发表在 Diabetes Care 杂志上。

远端对称性多发性神经病(DSPN)相关预防

1. 血糖控制

(1)控制血糖会降低 DSPN 的风险,并且 T1DM 优于 T2DM。

1 型糖尿病患者进行血糖强化治疗, DSPN 的风险降低 78%。相比之下,2 型糖尿病患者进行血糖控制,DSPN 的风险降低较少,仅为 5%~9%。在日本的一次小型临床研究显示 :早期 2 型糖尿病患者,进行胰岛素强化治疗,5 年后随访发现 DSPN 的风险降低明显。但是,其他大型临床调查并没有得到该结论。1 型糖尿病与 2 型糖尿病都进行血糖控制,然而 DSPN 风险降低比例却相差巨大。2 型糖尿病患者尽管有严格的血糖控制,但多种合并症的存在、用药、低血糖、体重增加都可能削弱血糖控制的益处。

(2)控制血糖会降低 CAN 的风险,并且 T1DM 优于 T2DM。

在一项名为 DTTC 的研究中,1 型糖尿病强化血糖控制达到或接近正常的血糖值,可降低 45% CAN 风险,而后续研究中风险则降低 31%。然而 2 型糖尿病血糖控制则不能持续降低 CAN 风险。然而一项 2 型糖尿病多种因素控制,例如血糖、生活方式、心血管危险因素等干预,则降低了 60% CAN 风险。

2. 生活方式的改变

针对生活方式的干预,有很多临床试验研究,例如糖尿病预防计划(DPP)、Steno-2 研究、犹他大学 2 型糖尿病研究等。有研究表明,运动可以促进糖尿病受损的神经元再生。然而对于饮食的干预并没有达成统一的共识,DPP 研究采取了低热量、低脂肪饮食,其他研究采取了地中海饮食(适度低热量,脂肪较 DPP 高)。虽然 DPP 研究表明生活干预对 DSPN 与 CAN 有益,但研究并未针对确诊的糖尿病患者,还需进一步临床试验。

DSPN 治疗

1. 疼痛管理

(1)针对糖尿病神经源性疼痛,考虑普瑞巴林或度洛西汀进行对症治疗。

(2)考虑病人经济、状态、合并症和药物潜在的相互作用,加巴喷丁也可作为一个有效的初始方法。

(3)虽然未经美国食药管理局批准,抗抑郁药也对糖尿病神经性疼痛有效,应谨慎给药,防止严重副作用。

(4)鉴于成瘾性和其他多方面因素,阿片类药物包括曲马多、他喷他多并不作为 DSPN 的一二线用药。

没有可靠的证据支持血糖控制或生活方式管理可作为神经性疼痛的治疗,只能用药物干预。目前,普瑞巴林,度洛西汀已获得监管部门批准成为糖尿病神经性疼痛的治疗药物。阿片类药物,他喷他多也获批准,但使用证据弱。

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2. 足部并发症的治疗

避免足部负重,避免足部皮肤破溃行走是预防足部神经病变的关键。持续医学教育,及时进行足部治疗可以减少足部病变的发生率。

3. 预防跌倒

评估步态和平衡测试可以降低 DSPN 患者跌倒的风险。DSPN 患者在日常活动中平衡能力不断丧失。例如本体感觉不断缺失,到后来力量变弱,加上年龄的增加,导致步态不稳和平衡丧失,跌倒的可能性也增加。此外,认知功能损害,药物治疗的副作用,嗜睡,头昏眼花,视力模糊等都能增加跌倒风险。所以预防跌倒理应引起重视。

4. 心理关注

一些研究发现,DSPN 患者由于疼痛和长时间治疗等原因,会有患抑郁症的倾向,而 DSPN 本身也是抑郁症的危险因素,所以应对患者心理和生活质量进行关注。

自主神经病变相关预防

同 DSPN。

自主神经病变治疗

与 DSPN 一样,针对 CAN 发病机制的治疗手段并不能逆转已形成的 CAN。治疗主要是缓解症状和改善临床表现。

1. 体位性低血压

治疗体位低血压是具有挑战性的,治疗手段通常包括药物和非药物干预。应鼓励锻炼和体力活动来避免直立位低血压,血容量和盐的摄入是管理的重点。低剂量氟氢可的松可能会补充血容量,但是仰卧位高血压的风险也不容忽视。

神经性体位低血压很多是由于交感神经释放去甲肾上腺素失败导致的,当其他治疗手段无效时,主要应用拟交感神经药物治疗。米多君是获 FDA 批准治疗该病的药物,该药应逐渐调整剂量直至起效,并只在患者坐立位时应用。近期,屈昔多巴经 FDA 批准用于治疗神经性体位低血压但对糖尿病直立性低血压患者尚不明确。

2. 胃轻瘫

饮食方面,少食多餐和增加纤维摄入对胃轻瘫有帮助。减少阿片类药物、抗胆碱药、三环抗抑郁药,胰高血糖素样肽 1 受体激动剂,普兰林肽,和二肽基肽酶 4 抑制剂,也可改善肠道蠕动,缓解胃轻瘫病情。严重胃瘫需要药物干预,只有甲氧氯普胺是经 FDA 批准应用于胃轻瘫的治疗。然而甲氧氯普胺(胃复安)的临床获益证据弱并有严重不良风险(锥体外系症,药物帕金森病;烦躁不安;和迟发性运动障碍),服用超过 5 天则不再受 FDA 推荐。

3. 男性勃起功能障碍(ED)

血糖控制可以降低 1 型糖尿病患者 ED 发生率,而对 2 型糖尿病患者影响力较弱。控制血压和血脂也会改善 ED 症状。PDE5 抑制剂(5 型磷酸二酯酶抑制剂)是该病的一线治疗药物。前列腺素经尿道给药,海绵体注射,假体阴茎等可用于严重的 ED。

4. 糖尿病性神经根神经病

该病又称为糖尿病性肌萎缩或糖尿病多发性神经病,多发生在男性 2 型糖尿病患者。多表现出大腿疼痛和体重减轻,其次是运动无力。这种疾病通常会自愈, 随着时间与医疗干预和物理治疗可以改善症状。目前没有任何证据支持免疫疗法。

关于 DSPN 与 CAN 的几点建议

1. 对于 1 型糖尿病患者,尽早进行血糖控制,延缓 DSPN 与 CAN 的发生发展。

2. 对于 2 型糖尿病患者,优化降糖方案,防止或延缓 DSPN 进程。

3. 考虑血糖是多个疾病的危险因素来防治 2 型糖尿病 CAN。

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编辑: 张开平

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